Comment développer une démarche qualité sans exercer d’autorité dans un établissement psychiatrique?

Le problème – l’absence d’autorité pour développer une démarche qualité

De quoi parle-t-on ? le management de la qualité fait référence à divers concepts. L’autorité est conçue comme le pouvoir hiérarchique.

• Le management de la qualité fait référence à divers concepts.

La qualité dans les établissements de santé a été définie en 1997 par l’Organisation Mondiale de la Santé comme « une démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui leur assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et sa grande satisfaction, en termes de procédures, de résultat et de contacts humains à l’intérieur du système de soins ».La sécurité des actes suppose l’analyse des processus et l’approche de l’organisation par chaînes étendues ; la recherche du meilleur résultat au meilleur coût implique une démarche d’autoévaluation, d’amélioration continue et la mesure des résultats à l’aide d’indicateurs. Evoquer la mise en œuvre d’une démarche qualité ou le management de la qualité fait donc référence à plusieurs concepts qui visent à guider l’action des responsables qualité au sein d’une organisation.

• La formalisation des processus et l’approche de l’organisation par chaînes étendues (étapes d’un flux)
Une activité hospitalière peut être conçue comme un ensemble d’étapes (le circuit du patient en consultation externe par exemple) qui impliquent des personnes (secrétariats médicaux, agents administratifs de caisse, médecins), des équipements (imagerie, informatique), des méthodes (diagnostic, circuit) et de l’information (les résultats d’examen, la codification des actes, les données d’identification du patient). La formalisation du processus permet de définir et de standardiser la pratique adéquate.

• L’évaluation de la qualité c’est-à-dire de «l’aptitude d’un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences »
Les exigences sont notamment traduites à travers les référentiels du manuel d’accréditation de l’ANAES. La priorité est donnée au « client » qu’il soit le patient, sa famille, le personnel, ou les correspondants extérieurs. Des processus sont définis pour répondre aux exigences. L’évaluation des pratiques et des comportements au regard des processus, standards ou des référentiels par les personnes chargées de les appliquer permet de repérer les dysfonctionnements, de valoriser les points forts et de corriger les maillons faibles.

• L’amélioration continue des pratiques et processus
Il s’agit d’analyser la validité des pratiques pour rapprocher l’existant du standard. Il s’agit également de vérifier les standards, les processus en place pour en améliorer les étapes au regard des effets attendus. Cette analyse périodique et régulière, le contrôle qualité, peut se faire par audit, inspection, ou autoévaluation.

• L’utilisation d’indicateurs
Afin de mesurer l’évolution de la qualité d’un processus, il est nécessaire d’établir des éléments de mesure. C’est l’évolution des indicateurs ou leur comparaison avec d’autres qui permettent la mise en œuvre d’actions correctrices. Le système qualité est l’ensemble des moyens mis en place pour permettre la bonne utilisation et pour coordonner l’application de ces concepts aux activités de l’établissement.

• L’autorité est conçue comme le pouvoir hiérarchique
Elle représente ici le pouvoir hiérarchique exclusivement, c’est-à-dire la puissance légitime. Or la Direction n’a pas le pouvoir hiérarchique sur les chefs de service. L’autorité ne représente ici ni les règles, ni le « pouvoir symbolique » c’est-à-dire l’ascendant psychologique, l’influence résultant de l’estime .

Le projet : réorganiser le système qualité de l’établissement pour permettre l’amélioration des pratiques et la préparation à l’accréditation.

La mission confiée au Directeur de la Clientèle et de la Qualité par le Directeur est l’organisation et la conduite d’une démarche qualité permettant l’amélioration des pratiques, la satisfaction des « clients » et la préparation à la procédure d’accréditation. Le projet a débuté à la fin de l’année 2000. L’accréditation, étape intermédiaire est prévue pour le second semestre 2004. Le projet constituant la recherche d’un idéal, la perfection, sa fin n’est pas définie dans le temps.

L’environnement : un établissement parisien spécialisé en psychiatrie et neurosciences

• Le CH Sainte-Anne est un établissement de 1000 lits et places, 2500 agents dont les 2/3 du budget sont consacrés à la discipline psychiatrique et 1/3 aux neurosciences (neurologie, neurochirurgie, neuro-réanimation).
• Il se caractérise par :
• sa dispersion (1 site central, 20 structures extrahospitalières) ;
• son parisianisme : les services (universitaires ou non) sont « renommés». Leur chefferie est parfois considérée comme « le nec plus ultra » des carrières psychiatriques réussies ;
• « l’égocentrisme » des services : l ’intérêt des services prime sur l ’intérêt de l ’établissement. Une culture de service forte (cf. enquête projet social : 65% des agents déclarent appartenir d’abord à un service et après à l’institution).