LES ANTIBIOTIQUES UTILISES DANS
LES INFECTIONS URINAIRES

Facteurs extrinsègues

Les lU surviennent dans la majorité des cas chez les patients sondés ou après cathétérisme des voies urinaires (cystoscopie, chirurgie urologique … ). Les facteurs de risques extrinsèques sont essentiellement liés à la durée du cathétérisme, à la technique de pose, au type de système de drainage utilisé et sa mauvaise gestion.

Durée du cathétérisme

Il y a augmentation du risque d’acquérir une lU avec la durée du cathétérisme et le risque relatif lors d’un cathétérisme supérieur à 6 jours qui est de 5,1-6,8 (Tab.II). En 1974, Garibaldi et autres ont montré que le risque de bactériurie augmentait de façon quasi linéaire avec la durée du sondage. Avec des urines initialement stériles, l’incidence d’une bactériurie est de l’ordre de 5 à 10% par jour durant la première semaine. La prévalence d’une bactériurie significative est de 50 % au onzième jour chez la femme et au quatorzième jour chez l’homme, pour atteindre virtuellement 100% après un mois de sondage.

Technigue de pose

Il existe deux fois plus de bactériurie quand la sonde est posée par un personnel qui n’est pas spécifiquement formé, La présence de bactéries au niveau du méat urétral lors du sondage multiplie par trois le taux de bactériurie en 48 heures après la pose de la sonde vésicale. Ce phénomène est plus marqué chez l’homme, bien que la colonisation du méat est significativement plus fréquente chez la femme. Dans 85 % des cas, le germe retrouvé dans les urines et sur le méat est le même. 

Mauvaise gestion du système de drainage

Les déconnexions accidentelles, les manœuvres entraînant un résidu vésical et les fautes d’asepsie sont des facteurs de risque infectieux majeurs. Dans plus de 10% des cas, une déconnexion du système de drainage est suivie d’une bactériurie dans les 48 heures. Ces erreurs de gestion et de manipulation sont très fréquentes et peuvent concernerjusqu’à 25, voire 50% des patients.

Type de système de drainage utilisé

Système clos

En l’absence de système clos, une bactériurie survient au bout de 4 jours chez 100 o~ des patients et lorsqu’il est présent, elle survient en moyenne chez 10 à 25% des patients sondés. 

Sondage intermittent et sondage à demeure

Les patients en sonde à demeure font plus d’ID que les patients sous sondage intermittent et ces derniers en font plus que ceux qui urinent spontanément. 

lU après cystoscopie et autres manœuvres intravésicales

Les données de la littérature sont ici très pauvres, mais il est évident que pour la plupart des manœuvres le risque d’ID est faible. Deux mécanismes d’acquisition peuvent être envisagés: d’une part l’introduction de la flore 22 urétrale lors du geste, et d’autre part une contamination exogène, en particulier en cas de désinfection imparfaite d’un matériel réutilisable.

lU sur cathéter sus-pubien

La nécessité d’un recours au spécialiste pour la mise en place de ce dispositif en limite l’usage essentiellement chez les patients d’urologie. La paroi antérieure de l’abdomen comporte une flore moins abondante que l’aire péri-urétrale. Aussi, les risques de contamination lors de l’insertion par voie extraluminale sont théoriquement plus faibles. En revanche, le risque de la voie endoluminale n’est pas conceptuellement différent. Dans une étude d’une série de 86 hommes en rétention aiguë d’urine sur adénome prostatique, le taux d’lU de la voie suspubienne est de 18 %. 

ASPECTS CLINIQUES ET GERMES EN CAUSES

Les infections urinaires sont dites « compliquées», lorsqu’elles sont favorisées par une anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire ou par un terrain particulier. Les exemples sont multiples : stase urinaire (adénome de la prostate, tumeur, lithiase,… ), modifications urodynamiques de la grossesse, glycosurie favorisant la multiplication microbienne au cours du diabète etc…. Elles sont dites « simples» ou « non compliquées» lorsqu’elles surviennent sur un appareil sain et un terrain sain. Ces infections se présentent sous des formes cliniques différentes selon qu’il s’agit de la femme ou de l’homme.

Infections urinaires basses

Chez la femme

Il s’agit de la cystite C’est une inflammation de la vessie. Dans la plupart du temps, elle est provoquée par la prolifération des bactéries intestinales de la famille des entérobactéries qui sont nombreuses aux environs de l’anus. C’est une infection essentiellement féminine, car chez un homme, une cystite s’accompagne pratiquement toujours d’une prostatite. Les signes comportent des brûlures urinaires, une pollakiurie, parfois une hématurie due à un purpura de la muqueuse vésicale, à la présence dans les 24 unnes de germes et de leucocytes, une absence de fièvre, une vitesse de sédimentation et protéine C réactive normales. Il faut distinguer les cystites uniques ou survenant à intervalles très espacés et les cystites récidivantes survenant plus de 3 à 4 fois par an. 

Chez l’homme

Urétrite L’infection de l’urètre entraîne chez l’homme une difficulté à uriner, une douleur à l’écoulement de l’urine et généralement un écoulement urétral. Le plus souvent il s’agit d’une maladie sexuellement transmissible, liée à Chlamydia trachomatis, à un Mycoplasme (écoulement clair), ou à Neisseria gonorrhoeae (écoulement jaunâtre d’aspect purulent, typique du gonocoque). D’autres agents infectieux peuvent être en cause, tels que Ureaplasma urealyticus, Trichomonas vaginalis et Candida albicans. La plupart des germes responsables de ce type d’infection leurs sont souvent associés.

Prostatite 

Prostatite aiguë

La prostatite aiguë est souvent consécutive à une infection aux entérobactéries. Elle peut également faire suite par voie hématogène à une infection à distance, staphylococcique ou autre, parfois observée dans les jours précédents. [41] Elle se manifeste par l’apparition brusque d’une fièvre, accompagnée de frissons, d’un malaise général d’allure grippale, d’une dysurie, de brûlures urinaires et de l’émission d’urines purulentes.

Prostatite chronique

La prostatite chronique est une inflammation chronique de la prostate. Parfois consécutive à plusieurs poussées de prostatite aiguë, la prostatite chronique peut également s’installer progressivement sans cause retrouvée. Au toucher rectal, la prostate est hypertrophique, parfois œdémateuse ou pseudo- œdémateuse et surtout douloureuse. Tableau HI : Classificationdes prostatites selon NIH. Classification du Nm et définition des prostatites Catégorie Description clinique Définition 1 li Prostatite aiguë bactérienne Prostatite bactérienne chronique Infection aiguë de la prostate (80% E. Coli et 200/0 dues à P. aeruginosa, S. marcenscens, Klebsiella spp, P. mirabilis) Infection récidivante de la prostate III Prostatite chronique non bactérienne 1SPDC (\) Symptômes sans infection démontrable Ina nIb IV SPDC inflammatoire SPDC non inflammatoire Prostatite inflammatoire asymptomatique Présence de leucocytes dans le sperme, les SPE(2) et les urines après massage prostatique Parfois dues à Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, et organismes anaérobies Absence de leucocytes dans le sperme, les SPE et les urines après massage prostatique due à une augmentation de la tension musculaire au niveau du col vésical et/ou de l’urètre prostatique résultant en un reflux urinaire intra-prostatique (à confirmer). Absence de symptômes cliniques mais découverte de leucocytes dans les sécrétions ou les tissus prostatiques (1) SPDC : Syndrome pelvien douloureux chronique (2) SPE : Sécrétions prostatiques

Infections urinaires hautes

Pyélonéphrite aiguë La pyélonéphrite aiguë se définit comme une inflammation aiguë, le plus souvent bactérienne, du parenchyme rénal et des cavités excrétrices rénales. Le tableau clinique associe des signes localisés au niveau du rein et des signes généraux. Les signes locaux sont le plus souvent une lombalgie unilatérale, siégeant au niveau de l’angle costolombaire, d’intensité plus ou moins forte. La fièvre est constante, élevée, supérieure à 39°C, en plateau, mais parfois oscillante. Les frissons sont eux aussi constants et correspondent à une bactériémie. L’examen clinique recherche une douleur lombaire provoquée, un gros rein ou un empâtement de la fosse lombaire. Il apprécie l’état de l’appareil urogénital, recherchant en particulier une autre localisation infectieuse prostatique chez l’homme et annexielle chez la femme. Elle dépend chez une femme dont l’appareil urinaire est normal : • de l’hôte: tout commence par une infection vésicale, qui peut être asymptomatique, sans signe clinique de cystite. Les germes, grâce à des adhésines, gagnent le haut-appareil et déclenchent la pyélonéphrite. • de l’agresseur: certaines souches d’entérobactéries, essentiellement des colibacilles, sont plus uropathogènes que d’autres et notamment les germes porteurs de fimbriae. Les pyélonéphrites primitives sont, néanmoins pour la plupart, dues à des germes communautaires, sensibles à la plupart des antibiotiques.

Cas particuliers 

Infections urinaires chez l’enfant

Les infections urinaires sont fréquentes en pédiatrie, puisque 1 à 2% des enfants présentent au moins un épisode d’infection urinaire avant la puberté. L’infection unnaire chez l’enfant est dominée par la fréquence des uropathies malformatives ; particulièrement le reflux vesico-urétral, syndrome de jonction pyélo-urétrale et les obstacles des valves de l’urètrepostérieur. La flore est dominée par les colibacilles chez les filles. Chez les garçons ils ne représentent que 40% des isolats. En effet le prépuce contient une réserve de germes, notamment des proteus. 

Infections urinaires chez la femme enceinte

La grossesse confère classiquement aux infections urinaires une gravité particulière du fait de leurs conséquences potentielles chez la mère et le fœtus. Il en découle une conduite diagnostic et thérapeutique spécifique à la femme enceinte. Chez celle-ci, les raisons d’une moindre guérison spontanée des bactériuries asymptomatiques, d’une fréquence accrue de leur évolution vers une cystite ou une pyélonéphrite aiguë gravidique ont été bien étudiées. La grossesse entraîne un état d’immunodépression physiologique responsable d’une diminution significative de la production d’anticorps IgG, IgA et IgM et de libération de cytokines (IL6 et IL8), en réponse à la présence de bactéries dans l’appareil urinaire, en particulier au cours d’une pyélonéphrite aiguë.  L’ECBU doit être plus fréquent, tous les mois, voire toutes les semaines dans les 3 premiers mois, s’il existe des antécédents d’infection urinaire ou d’intervention urologique ou un facteur de risque (diabète… ). Conséquences maternelles La pyélonéphrite guérit généralement sans séquelles sous traitement. Non ou mal traitée, l’évolution peut se faire vers un abcès rénal et une pyélonéphrite gravido-toxique. Conséquences fœtales Pendant la grossesse, le fœtus est exposé à trois risques : .. L’accouchement prématuré: la fièvre et l’infection entraînent des contractions utérines qui peuvent aboutir à un accouchement précoce. .. L’hypotrophie: risque de retard de croissance intra-utérine. .. La mort intra-utero : se rencontre au cours des formes graves, elle est secondaire à deux mécanismes : • L’atteinte infectieuse du fœtus. • Anoxie par choc toxi-infectieux. A la naissance, le risque d’infection est certain, la contamination ayant lieu le plus souvent lors de l’accouchement, ou par voie hématogène. 29 4. Germes en cause: Dans les lU communautaires, E. coli est retrouvé dans 800/0 des cas, suivi par Proteus et Klebsiella. [66] Alors que dans les infections urinaires nosocomiales, la place d’E.coli diminue en pourcentage au profit d’autres espèces: Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter et Serratia. [42, 57] Dans de bonnes conditions de prélèvement, ces micro-organismes peuvent être distingués en fonction de leur niveau d’implication dans l’étiologie des ru en quatre catégories: les pathogènes primaires, les pathogènes secondaires, les pathogènes douteux et les contaminants. [16] 4.1. Pathogènes primaires Ils sont considérés comme systématiquement en situation pathologique lorsqu’ils sont isolés d’urines, même en petites quantités: E.coli et Staphylococcus saprophyticus se classent dans ce groupe. 

Pathogènes secondaires

Ils sont impliqués dans le cadre des IUN, lorsqu’il existe des facteurs anatomiques ou iatrogènes favorisants : dans ce groupe (Tab.IV), on intègre de nombreuses entérobactéries (P. mirabilis, Klebsiella, P. vulagaris, M. morganii, Serratia, Citrobacter, P. stuartii) ainsi que P. aeruginosa, Enterococcus et S. aureus. De façon plus anecdotique, des espèces comme Corynebacterium urealyticum ou Haemophilus peuvent être impliquées. 30 4.3. Pathogènes douteux Ils regroupent des espèces à Gram positif (Streptococcus agalactiae, Staphylocoques à coagulase négative), à Gram négatif (Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia, autres pseudomonacea) ou les Candida. Leur implication en pathologie exige un niveau de bactériurie élevé 105 ufc mL-l, si possible associé à d’autre critères, cliniques ou inflammatoires (Tab.IV). 4.4. Contaminants Certaines espèces sont considérées comme des contaminants et appartiennent habituellement à la flore urétrale ou génitale de proximité: lactobacilles, streptocoques alpha-hémolytiques, gardnerella vaginalis, Bifidobacterium spp, baciJles diphtérimorphes (sauf Corynebacterium urealyticum).