LES ATRESIES CHOANALES

EMBRYOLOGIE 

Tout commence avec la migration des cellules de la crête neurale. Le processus se déroule à partir de la 4ème semaine de gestation et l’architecture nasale s’achèvera aux alentours de la 12ème semaine. Au cours de ces 8 semaines, les cellules des crêtes neurales, qui se forment à partir de l’ectoderme, se désolidarisent de la gouttière neurale et du futur épiderme, sous l’influence de signaux émis par l’une ou l’autre des structures. Tout le processus suit un ordre et une direction préétablis. Les cellules des crêtes neurales sont à l’origine d’une grande diversité de types cellulaires : neurones et cellules gliales du système nerveux périphérique, cellules de Schwann, cellules méningées, mélanocytes, cellules endocrines, fibres musculaires lisses, cellules osseuses, cellules musculaires de la face. Ainsi les cellules de la crête neurale possèdent un pouvoir de multiplication et de différentiation incroyables mais tout résulte d’une bonne migration . Cinq bourgeons primitifs participent au processus de formation de la face : une paire de bourgeons maxillaires, une paire de bourgeons mandibulaires et un bourgeon unique nasofrontal (figure 1 et 2). La paire de bourgeons mandibulaires fusionnera rapidement pour former l’arc mandibulaire (future mâchoire inférieure). Le bourgeon nasofrontal, quant à lui, s’épaissit dans sa zone inférieure en deux zones symétriques qui forment ainsi les placodes olfactives. Les placodes olfactives s’invaginent puis se creusent progressivement. La zone basse du bourgeon nasofrontal se divise ensuite en bourgeons nasaux internes et externes de part et d’autre de la placode olfactive en voie d’invagination. Rapidement les deux bourgeons nasaux internes ne formeront plus qu’une masse unique appelé le processus médian maxillaire. Les bourgeons nasaux qui sont en saillie sur le restant de la face, seront remodelés et cela aboutira à la formation du nez. Par ailleurs, les placodes olfactives s’enfouiront progressivement pour constituer les cavités nasales 6 primitives qui ne sont pas encore en communication avec le stomodéum sousjacent. Au cours de l’enfouissement des placodes, les bourgeons nasaux externes fusionnent avec ce processus maxillaire médian pour délimiter les narines. Très rapidement, ils subiront également une légère ascension pour former les ailes du nez . Figure 1: développement de la région médiofaciale avec mise en évidence des dérivés du bourgeon frontale et des bourgeons maxillaire (bleu clair) et mandibulaire (vert) à 6 semaines (A), 7 semaines (B), 10 semaines (C). Le bourgeon nasofrontal est à l’origine du bourgeon nasal interne (en rouge) et du bourgeon nasal externe en bleu roi [13]. 7 Figure 2: formation des fosses nasale primaires (AC), du palais primaire (A-C), et secondaire (D), par fusion des lames palatines à la 6ème début de la 8ème semaine (C), à la fin de la 8ème semaine (A), au début de la 7ème semaine (D) . Figure 3: étapes successives accompagnant la palato genèse. 1 palais primaire ,2 septum nasal ,3 processus palatin ,4 chambre nasale ,5 langue ,6 lames palatine ,7 foramen incisif ,8 choane définitives ,9 lames palatines ayant fusionnées ,10 relief interne de la FN [15]. Haut Gauche 8 Plus en profondeur, le processus médian prolifère et sera donc à l’origine du palais primaire, séparant la cavité nasale de la cavité buccale primitive. Dans sa partie profonde, le palais primaire s’amincit (membrane nasopharyngienne) et ne va pas tarder à s’ouvrir, mettant en communication les cavités nasales avec l’oropharynx. Cette déhiscence correspond donc à la formation des choanes primitives. Les processus palatins, quant à eux, seront constitués par les bourgeons maxillaires supérieurs qui émettent, dans la zone profonde et latéralement aux choanes primitives, des prolongements latéraux tendant à se rejoindre sur la ligne médiane. En fusionnant, à la fois avec le processus homologue sur la ligne médiane, et avec le palais primaire en avant, ils constituent le palais secondaire qui repousse plus en arrière la communication nasopharyngienne (choanes secondaires). 

Les choanes 

 Anatomie descriptive

Figure 4: vue médiale montrant la paroi latérale des fosses nasales. Haut Arrière 9 Les choanes ou orifices postérieurs des fosses nasales représentent le passage des fosses nasales au rhinopharynx. Elles ont une forme quadrilatère et sont allongées de haut en bas et d’arrière en avant. Elles sont limitées (Figure 5) :  en haut : par le corps du sphénoïde,  en bas : par la lame horizontale du palatin,  en dehors : par l’aile interne de la ptérygoïde,  en dedans : par le vomer, qui les sépare l’une de l’autre. Figure 5: les choanes [17] Ses dimensions varient avec l’âge :  A la naissance la choane a une forme circulaire, avec un diamètre vertical de 7mm et un diamètre transversal de 6mm.  A l’âge de six mois, les diamètres atteignent 8 à 10mm pour le diamètre vertical et 7 à 9 mm pour le diamètre transversal. Avant Gauche 10  Chez l’adulte la choane a une forme ovalaire et d’après ROUVIERE [18], ses dimensions sont de 20 mm de hauteur pour 12 à 14 mm de largeur.

Rapports

 Les rapports de la choane vont conditionner la chirurgie et les voies d’abord. On lui distingue six rapports :  Le rapport antérieur : répond aux fosses nasales.  Le rapport inférieur : la choane est séparée de la cavité buccale en bas et en avant par la voute palatine qui est constituée en avant par les apophyses palatins des maxillaires supérieurs. En arrière par les apophyses horizontales des palatins, de chaque côté de la partie postérolatérale de la suture médiane se trouve le canal palatin postérieur.  Le rapport supérieur il est formé par le sinus sphénoïdal, la base du crâne et la selle turcique.  Le rapport interne : répond à la cloison nasale avec le vomer sur lequel passe l’artère nasopalatine.  Le rapport externe : ce rapport ne permet aucune voie d’abord chirurgicale.  le rapport postérieur : à ce niveau les choanes communiquent les fosses nasales avec le cavum, dont le mur postérieur est formé par les muscles pré vertébraux et les premières vertèbres cervicales.