Les changements thérapeutiques chez les patients sous traitements antirétroviraux au CESAC de Mopti de Janvier 2006 à Décembre 2007

I- INTRODUCTION
– OBJECTIF GENERAL
– OBJECTIFS SPECIFIQUES
II- GENERALITES
A- RAPPELS 1- Historique et Définition du VIH
2- Structure du VIH
3- Organisation génétique
4- Stabilité physico-chimique
5- Physiopathologie de l’infection à VIH
5-a-Les cellules cibles du VIH
5-b-Evolution naturelle du VIH
5-c-Cycle de réplication du VIH
6- Diagnostic biologique et examens de laboratoire
7- Transmission du VIH
8- Epidémiologie
B – LES ANTIRETROVIRAUX
1- Définition des antirétroviraux
2- Historique -16 3- Classification
3-a Inhibiteur nucléosidiques de la TI
3-b Inhibiteur non nucléosidiques de la TI
3-c Inhibiteur de la protéase
3-d Inhibiteur de fusion
C – TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
1. Intérêt
2. Conditions d’instauration du traitement
3. Stratégies d’utilisation des ARV
3-1. Les différents schémas thérapeutiques
3-2. Associations recommandées
3-3 Association non recommandées
4. Résistance du VIH aux ARV
5. Modification de la thérapeutique antirétroviral
III- METHODOLOGIE
IV- RESULTATS
V- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
VI- CONCLUSION- RECOMMANDATIONS
VII- BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE RESUME

Historique et définition du VIH

Les observatoires épidémiologiques américains (Centers for Disease Control centralisés à Atlanta) constatèrent en juin 1981 une augmentation inexpliquée de la fréquence des cas de pneumocystoses pulmonaires et de sarcomes de Kaposi : il s’agissait des premières manifestations cliniques de l’épidémie du SIDA Le VIH1 a été identifié en mai 1983 à l’Institut Pasteur (BARRE SINOUSSI F., CHERMANN J.C. et MONTAGNIER L. et coll.), puis aux États Unis par GALLO R. Il est important de souligner que c’est la première fois dans l’histoire de la médecine que l’agent causal principal d’une maladie aura été découvert aussi rapidement.Le VIH 2, découvert peu après en Afrique, ne diffère, surtout, du VIH 1 que par ses protéines d’enveloppe ; il est aussi responsable du SIDA chez l’homme (Sénégal, Guinée-Bissau, etc.).Le VIH1 est certainement apparu avant le déclenchement de l’épidémie de SIDA. Aucune explication ne permet actuellement d’expliquer la date d’apparition de cette épidémie. Il semble que des cas sporadiques aient pu survenir avant le déclenchement de cette épidémie (ainsi, certains ont avancé qu’Érasme de Rotterdam, l’auteur de l’Éloge de la folie », serait décédé en 1536 du Sida ; cette hypothèse repose sur le fait que les symptômes qui ont précédé son décès ont fait l’objet d’une description précise qui permet de les rattacher à des infections opportunistes définissant le Sida). [5] Il s’agit d’un virus à acide ribonucléique (ARN). Il appartient à la famille des rétrovirus appelés ainsi en raison de la présence de la transcriptase inverse, qui a la propriété de ‘retrotranscrire’ le matériel génétique sous forme d’ARN en ADN complémentaire (ADNc) dit pro-viral. Parmi les rétrovirus, on distingue deux genres: -Les oncovirus (HTLV1, HTLV2) dont la propriété est d’immortaliser leurs cellules cibles, les lymphocytes T.

Structure 

Le VIH est un rétrovirus du genre des lentivirus qui se caractérisent par une longue période d’incubation et par voie de conséquence une évolution lente de la maladie (d’où la racine du nom venant du latin lenti, signifiant lent).Il est d’un aspect globalement sphérique pour un diamètre d’environ 120 nanomètres. Comme de nombreux virus infectant les animaux, il dispose d’une enveloppe composée des restes de la membrane de la cellule infectée. Cette enveloppe est recouverte de deux types de glycoprotéines : le premier est la protéine gp41 recouverte de la gp120. C’est précisément cette dernière qui est le récepteur des marqueurs CD4 présents à la surface des cellules CD4+ du système immunitaire. C’est pour cette raison que le VIH n’infecte pratiquement que ces cellules.A l’intérieur de l’enveloppe se trouve une matrice protéique composée de protéines p17 et encore à l’intérieur de la capside composée de protéines p24. C’est ce dernier type de protéines, avec gp41 et gp120, qui sont utilisés dans les tests VIH western blot. La nucléocapside est composée de protéines p6 et p7.Le génome du VIH, contenu dans la capside, est constitué d’un simple brin d’ARN en double exemplaire accompagné d’enzymes permettant de transcrire l’ARN virale en ADN. La plus importante est la transcriptase inverse p64. Les deux autres enzymes sont la protéase p10 et l’intégrase p32.

-Organisation génétique
L’étude de la structure génétique du VIH permet de comprendre la complexité de ce virus, certaines de ses manifestations cliniques et biologiques, et d’envisager des stratégies pour la recherche thérapeutique. Le génome du VIH, contenu dans la capside, est constitué d’un simple brin d’ARN en double exemplaire accompagné d’enzymes permettant de transcrire l’ARN virale en ADN.
Le VIH possède 3 gènes principaux rétroviraux codant pour différentes protéines virales :
9 Gène gag (groupe antigène) code pour des protéines internes (« core ») : p50 et p40 qui se cliveront en p13, p18 et p 24. 9 Gène pol (polymérase) code pour des enzymes nécessaires à sa réplication : notamment p68 (reverse transcriptase) et p34 (intégrase). 9 Gène env (enveloppe) code pour des glycoprotéines (gp 110 et gp 41 issues de gp 160). La gp 110 est une partie de l’enveloppe responsable de l’interaction avec la membrane de la cellule cible au niveau du récepteur CD4, permettant la pénétration du virus. Une autre propriété de l’enveloppe (gp 41) est de pouvoir induire la fusion cellulaire (syncitium) qui est un des éléments cytopathogènes du VIH.
Contrairement aux autres rétrovirus, le VIH possède d’autres gènes intervenant dans sa réplication ; cette complexité qui lui est caractéristique explique probablement son haut pouvoir pathogène. Il y a des gènes régulateurs : tat (favorise l’augmentation du niveau de la synthèse des protéines virales), rev (favorise l’augmentation des ARN messagers correspondant aux protéines de gag, pol et env). Il y a aussi d’autres gènes, comme vif, qui permet d’augmenter l’infectiosité, nef (rôle mal connu), vpu, vpr (vpx pour VIH2).Au total le VIH possède neuf gènes, dont les trois principaux sont gag, pol et env, les six autres tat, rev, nef, vif, vpr et vpu (ou vpx pour le VIH-2) codent des protéines régulatrices.Les changements thérapeutiques chez des patients sous traitements antirétroviraux au CESAC de Mopti de Janvier 2006 à Décembre 2007.

Stabilité physico-chimique

Les VIH sont des virus fragiles, inactivés rapidement par les agents physicochimiques tels que : l’eau de javel (solution 10%), l’alcool (70%), l’exposition à des pH > 10 ou < 6, le chauffage à 56°C pendant 30 minutes. A haute concentration ils pourraient survivre 15 jours à 20°C et presque 11jours à 37°C.

Physiopathologie de l’infection à VIH

-LES CELLULES CIBLES DU VIH
Le VIH est, tout comme les autres virus, un parasite intracellulaire : isolé, la particule virale est inerte. Elle ne nuit que lorsqu’elle pénètre dans la cellule. Les cellules cibles du VIH sont celles présentant des récepteurs CD4 à leur surface. Ainsi, les lymphocytes T CD4+, les macrophages, les cellules dendritiques et les cellules microgliales cérébrales peuvent être infectés par le VIH. Ainsi, la réplication virale a lieu dans de plusieurs tissus. Le VIH peut cependant infecter des cellules ne possédant pas la molécule CD4 : astrocytes, cellules hématopoïétiques, myocytes, hépatocytes .

-Évolution naturelle de l’infection à VIH
L’évolution des patients infectés par le VIH, et non traités, est variable d’un individu à l’autre ; il se passe, en moyenne, de sept à onze ans entre la contamination par le VIH et les premiers symptômes du Sida. La survenue de certaines maladies opportunistes, fait la gravité de cette affection. Donc, cette infection peut évoluer de quelques années à plus de 15années ; et il apparaît que certaines personnes ne feront jamais de Sida (un peu plus de 10%) : il s’agit des non progresseurs.