LES COMPLICATIONS DE LA PAROTIDECTOMIE

ANATOMIE DESCRIPTIVE DE LA LOGE PAROTIDIENNE

La parotide est une glande salivaire. C’est la plus volumineuse et la plus postérieure des glandes salivaires principales (figure 1) : parotide, sousmandibulaire, sublinguale. Elle est bilatérale. 

SITUATION

La parotide occupe la partie postérieure de l’espace pré-stylien, dans une loge étroite et profonde qui s’étend entre :  en arrière : l’espace sous-parotidien postérieur ;  en avant : le ramus mandibulaire (anciennement branche montante de la mandibule ;  en dedans : le pharynx ;  en dehors : les téguments. La loge parotidienne correspond à la dépression verticale comprise entre le ramus mandibulaire et la mastoïde, au dessous du conduit auditif externe (CAE) et de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM). 

FORME ET ORIENTATION

La parotide, comme sa loge dont elle épouse les contours, a une forme de typer prisme triangulaire dont l’axe est oblique en bas et en avant et une face qui regarde en dehors. Elle présente donc :  trois faces : antérieure, postérieure et externe ;  trois bords : antérieure, postérieur et interne ;  deux bases ou extrémités : supérieure et inférieure. 5 Cependant la parotide déborde les limites de sa loge et émet des prolongements variables :  en arrière : sur la face externe du sterno-cléido-mastoïdien (SCM) et dans les interstices sterno-digastrique et stylo-digastrique ;  en avant : dans la boutonnière rétro-condylienne et surtout sur la face externe du muscle masséter. Ce prolongement massétérin, quasi constant, peut être isolé et former une petite parotide accessoire ;  en haut : devant le tragus ;  en bas : dans la région carotidienne ;  en dedans et en avant : entre les ligaments stylo et sphéno-mandibulaire (anciennement sphéno-maxillaire) : le prolongement pharyngien très fréquent et parfois volumineux.

ASPECT EXTERIEUR ET VOLUME 

La parotide est légèrement lobulée, jaune orangé (différente de la couleur plus jaune graisseuse du système musculo-aponévrotique), recouverte par une capsule très mince. Son poids est d’environ 25  grammes.

CANAL DE STENON

C’est le canal excréteur de la parotide. Il est blanchâtre et mesure environ 3 mm de diamètre et 4 cm de longueur.  Origine : Le canal de Sténon se forme dans la partie postérieure de la parotide, le plus souvent par l’union de deux canalicules supérieur et inférieur. 6  Trajet : Dans la parotide le canal de Sténon est oblique en haut et en avant, très sinueux, et reçoit des affluents qui échappent à toute systématisation. Le canal de Sténon sort de la parotide à l’union tiers supérieur-tiers moyen du bord antérieur, 15 mm au dessous de l’arcade zygomatique. En dehors de la parotide et de la région parotidienne, le canal de Sténon est horizontal, sur la ligne tragus-bord inférieur de l’aile du nez, et dessine un trajet en baïonnette.  Le premier segment, massétérin, est superficiel, en dehors du plan du nerf facial, postéro-antérieur, dans l’épaisseur de l’aponévrose massétérine ;  Le deuxième segment, génien, croise le bord antérieur du masséter à 1 cm au dessous du zygoma et s’enfonce de dehors en dedans dans l’épaisseur de l’aponévrose qui recouvre la boule graisseuse de Bichât, puis au travers du buccinateur.  Le troisième segment, sous-muqueux, est de nouveau postéroantérieur sur quelques millimètres.  Terminaison : Le canal de Sténon s’ouvre dans la bouche en regard du collet de la première ou deuxième molaire supérieure, à 4 mm environ au-dessous du vestibule gingivobuccal supérieur.Figure 1 : Vue latérale des glandes salivaires principales [4] Arrière Haut 8 Figure 2 : Coupe horizontale de la région parotidienne (espace maxillopharyngé) [4] Avant Gauche.

LE NERF FACIAL: (figure 3)

Le nerf facial est le nerf moteur des muscles de la face. Il sort du crâne par le trou stylo-mastoïdien, juste derrière le diaphragme stylien, en dedans du muscle digastrique et chemine :  derrière la parotide,  dans la glande où il s’arborise.  Derrière la parotide, le nerf facial est oblique en bas, en avant et en dehors, sur un segment très court (environ 1 cm), mais très important car c’est là qu’on le découvre pour aborder sa dissection.  Le nerf facial traverse le diaphragme stylien au sommet du triangle rétro-stylo-hyoïdien, entre :  en dehors : le muscle digastrique ;  en dedans : le muscle stylo-hyoïdien qui sépare le nerf du processus styloïde. Il pénètre aussitôt dans la parotide qui est séparée à ce niveau de l’aponévrose parotidienne par du tissu cellulaire lâche.  Le nerf facial répond là à trois artères :  L’artère occipitale qui remonte le long des bords interne puis postérieur du digastrique ;  L’artère auriculaire postérieure qui sort de la parotide et monte le long du bord antérieur du digastrique ;  L’artère stylo-mastoïdienne qui naît d’une des deux précédentes et accompagne le nerf dans le câne. 10  Enfin le nerf facial donne des branches collatérales : L’anse de Haller, inconstante, qui naît juste au-dessous du trou stylo-mastoïdien et va s’anastomoser au glossopharyngien en passant devant la jugulaire ; Le rameau auriculaire postérieur qui naît quelques mm au dessous, contourne le digastrique et la mastoïde et se dirige en arrière ; Le nerf du stylo-hyoïdien et du ventre postérieur du digastrique, Le rameau lingual, rare, qui longe le stylo-glosse et remplace l’anse de Haller.  Dans la glande parotide, le nerf facial se dirige en avant et en dehors, et se termine sur la face externe de la veine jugulaire externe (VJE), à peu près au milieu de la ligne unissant le bord supérieur du tragus à l’angle de la mandibule. Les branches de division du nerf facial sont très variables, on en retient classiquement cinq types (figure 4) : A : Type classique B : Type anastomotique simple C : Type scalariforme cervical D : Type à épanouissement précoce E : Type pléxulaire Le plus souvent il bifurque :  la branche supérieure, temporo-faciale, horizontale, donne :  des rameaux temporaux, frontaux et palpébraux,  des rameaux sous-orbitaires, 11  les nerfs buccaux supérieurs.  La branche inférieure, cervico-faciale, verticale, donne :  les nerfs buccaux inférieurs,  des rameaux mentonniers,  une branche cervicale volumineuse, oblique en bas et en avant, cheminant à la face profonde du peaucier qui émerge rapidement de la glande.  Parfois les rameaux buccaux d’une ou des branches forment un tronc moyen, horizontal. Toutes ces branches nerveuses sont anastomosées par de nombreux filets de taille variable et forment ainsi un plexus « à claire-voie », très étendu et d’aspect variable ; cependant, en particulier :  Il existe une anastomose constante entre les deux branches temporofaciale et cervico-faciale qui croise la face externe du canal de Sténon ;  le nerf temporo-facial est anastomosé en haut avec le nerf auriculotemporal ;  le nerf cervico-facial est anastomosé en bas avec la branche auriculoparotidienne du plexus cervical.