ELEMENTS DE SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE POUR LA PREVENTION/ATTENUATION DES RISQUES DE COMPLICATIONS

Diagnostic de la grossesse

Diagnostic clinique

La survenue d’une grossesse a sur l’organisme maternel, trois sortes de conséquences : – L’ovulation et la menstruation sont supprimées, le cycle menstruel est remplacé par le cycle gravidique. – La présence de l’œuf entraîne des modifications générales de l’organisme maternel. – Le développement de l’œuf entraîne des modifications locales de l’utérus et des seins. 

Suppressions des règles ou l’aménorrhée

Pour avoir une valeur, l’aménorrhée doit être brusque et complète, survenant chez une femme correctement réglée jusque là, n’allaitant pas et âgée de moins de 40 ans (âge de fécondation facile). La grossesse comporte toujours une aménorrhée, mais il peut exister surtout dans le premier trimestre de la gestation, des pertes de sang anormales simulant des règles (signe de HARTMAN). De telles hémorragies du premier trimestre doivent faire évoquer et rechercher : – une menace d’avortement spontané ; – une grossesse molaire ; – une grossesse ectopique ou grossesse extra-utérine (GEU) ; – une endométrite déciduale. 

Modifications gravidiques générales

Ce sont des conséquences de l’imprégnation progestéronique : la température basale qui reste élevée en plateau hyperthermique pendant plus de 14 jours rend quasi certain un diagnostic de grossesse. Certaines femmes se portent bien pendant leur grossesse, d’autres présentent des troubles variés qui sont dits « sympathiques », inconstants et variables. 3 1.2.4. Phénomènes digestifs Ils ne manquent presque jamais dès les premiers mois : i) Les nausées et vomissements Capricieuses, parce qu’elles varient d’un jour à l’autre, d’une grossesse à l’autre, désagréable certainement, les nausées gravidiques ont été rapprochées des inconvénients de la navigation maritime. Matinales surtout, avec ou sans étourdissement mais sans grand effort, elles apparaissent précocement dès le début du 2 e mois, exceptionnellement avant le retard des règles. Leur fin est précoce aussi. Après deux mois, elles diminuent, leur disparition totale peut être plus tardive. Parfois, la femme enceinte vomit facilement, surtout le matin ou au milieu du repas. ii) La sialorrhée La salivation est normalement augmentée mais rarement gênante, confinant au ptyalisme. iii) L’appétit En principe, il n’est pas très bon dans les premiers mois. iv) La constipation Elle est très fréquente, mais parfois une diarrhée est observée. • Troubles nerveux : Ils consistent en émotivité, irritabilité, en somnolence, en fatigue, en dégoût ou envie, en prurit vulvaire. • Troubles urinaires : Ils consistent en pollakiurie.  Modifications locales * Inspection – Les modifications mammaires sont les plus nettes : la glande augmente de volume, son prolongement axillaire peut faire une saillie oblongue, sous la fine peau de cette région se dessine un réseau veineux (réseau de Haller), la pigmentation de l’aréole s’accentue, les tubercules de Montgomery 4 augmentent de volume et saillent, et le meilleur signe peut être l’aréole plus ou moins oedématiée vue de profil, bombant comme un verre de montre. – La sécrétion de colostrum est généralement plus tardive. – La pigmentation générale (tâche sur le front et sur le visage). – La ligne brune abdominale est plus tardive. – La vulve parfois se pigmente et gonfle, laisse échapper un suintement laiteux. – Des varices surtout chez la multipare peuvent apparaître aux membres inférieurs. * Le toucher vaginal combiné au palper abdominal Il permet de recueillir les signes sûrs. La vessie étant vide, l’abdomen bien dégagé et détendu, le toucher vaginal explore : i) Le col de l’utérus Il n’est pas modifié, ni dans ses dimensions, ni dans sa forme. Il est à peine inchangé dans sa situation, dans sa consistance : son ramollissement débute au pourtour de l’orifice, puis gagne le col tout entier. Selon TARNIER : « Le col est ferme comme le nez avant la grossesse, il devient mou comme la lèvre au cours de la grossesse ». En fait, le ramollissement cervical est un élément mineur du diagnostic à cause de son inconstance, de sa difficulté d’appréciation. ii) Le corps de l’utérus Les changements portent sur : • Le volume : Le corps utérin est encore de la taille normale à 6 semaines d’aménorrhée. Il augmente ensuite de volume, la main abdominale perçoit le fond utérin qui est égal à la distance de la symphyse pubienne et l’ombilic. Il atteint l’ombilic à 4 mois et demi. • Le poids : dès la première semaine, l’utérus paraît plus lourd aux doigts au toucher vaginal. 5 • La forme : De piriforme qu’il était avant la grossesse, le corps utérin devient globuleux ou sphérique, son diamètre antéropostérieur augmente. Les doigts qui suivent les culs de sac latéraux, au lieu de s’enfoncer librement, butent contre le pourtour évasé de l’utérus (signe de NOBLE). Celui-ci a la forme d’une orange à 10 semaines, d’un pamplemousse à 14 semaines. • La consistance : Le ramollissement du corps est net et constant. La consistance est classiquement comparée à celle d’une motte de beurre. Le ramollissement porte plus encore sur l’isthme. Les doigts abdominaux à tel point que le corps paraît au-dessus de cette charnière, comme détaché du col et pourrait même être pris pour une masse indépendante. Ce risque décrit par HEGAR doit être recherché sans brutalité. En raison du ramollissement de l’isthme, l’antéfléxion du corps sur le col s’exagère beaucoup plus rarement, pour la même raison, le corps peut tomber en rétroversion. Le toucher vaginal est le mode d’exploration essentiel. La palpation ne donne que des renseignements sur la hauteur et le volume utérin qu’après un certain âge de la grossesse si la paroi est mince et souple, l’examen est rendu difficile par l’épaisseur de la paroi. La percussion, moyen trop délaissé en obstétrique permet de préciser la limite supérieure de l’utérus. A l’examen au spéculum, on note une coloration lilas du col utérin et l’absence de glaire cervicale fluide et filante. 1.2.4.1. Diagnostic paraclinique (9)(10)(11) • Le dosage des hormones gonadotrophines chorioniques peut parfois être utile. • Recherche d’une glycosurie et d’une protéinurie. • Sérologie de la rubéole et/ou de la toxoplasmose. • L’échographie : irremplaçable pour la surveillance médicale de la grossesse, l’échographie est un examen simple, non douloureux, sans danger pour la mère et pour l’enfant. 6 La seule contrainte est de boire au moins un demi-litre d’eau avant l’examen, et de ne pas uriner afin d’avoir une vessie bien pleine, ce qui permet de mieux voir l’utérus et son contenu, surtout en début de grossesse. Au cours d’une grossesse normale, trois échographies sont en général effectuées : – la première, réalisée au cours du 3 e mois, permet de déterminer l’âge du fœtus et de dater la conception donc, l’accouchement ; – l’échographie la plus importante, au cours du 5 e mois, a pour but de rechercher d’éventuelles malformations congénitales ; elle permet également, si les parents le désirent de connaître le sexe de l’enfant ; – une troisième échographie est généralement pratiquée au 8 e mois pour bien connaître la position de l’enfant avant l’accouchement.

Diagnostic différentiel de la grossesse 

L’aménorrhée peut avoir en dehors de la grossesse d’autres causes : – générale ; – endocrinienne (obésité) ; – psychique (désir ou crainte excessif de la grossesse) ; – physiologique ou climatique (proximité de la ménopause) ; – pathologique (endocrinopathie). Les renseignements fournis par le toucher peuvent faire discuter le diagnostic de tumeurs pelviennes. • Le kyste de l’ovaire est en général facilement reconnaissable : séparé de l’utérus par un sillon arrondi, rénitent, il a tendance à refouler le corps utérin du côté opposé. • Le myome est parfois plus difficile à reconnaître : pédiculé, il ressemble au kyste ovarien sessile, il déforme l’utérus qui est bosselé d’une ou plusieurs saillies, mais médian unique.  • Le diagnostic est encore compliqué du fait de l’association possible de ces tumeurs avec la grossesse. On citera seulement le diagnostic d’hématométrie (gros utérus douloureux surtout au moment où les règles devraient survenir). 

Difficulté diagnostique

Le praticien peut être confronté à une difficulté diagnostic si : – la date des dernières règles est méconnue ; – les cycles menstruels sont habituellement irréguliers ; – la grossesse survient pendant une période d’aménorrhée (avant le retour de couche par exemple), ou si la grossesse survient le cycle suivant, le retour de couche ou l’arrêt d’une contraception oestroprogestative ; – des métrorragies peuvent en début de grossesse simuler des règles ; – il n’y a pas de signes sympathiques de grossesse ; – le toucher vaginal ne permet pas de sentir un gros utérus gravide du fait de l’obésité, d’un vaginisme, la pusillanimité.