Constitution de la cavité thoracique

La cavité thoracique est constituée par les poumons et le médiastin. Les poumons : Ils ont la forme d’un ½ cône tronqué, coupé en 2 par le sommet supérieur. On décrit à chaque poumon une face latérale convexe, qui se moule sur le grill costal, un sommet, une base (pyramide basale) et une face médiale.

– Le poumon droit : Comporte 3 lobes délimités par les scissures verticale et horizontale, véritables zones de séparation des lobes. Sur sa face latérale se trouvent les empreintes de la sub-Clavière droite et des 1ères et 2èmes côtes, sa face médiastinale reçoit celles de la sub-Clavière droite, de l’oreillette droite, de la veine cave supérieure et de la veine azygos, ainsi que le hile du poumon en forme de virgule et les 2 scissures.

– Le poumon gauche : Comporte 2 lobes seulement en raison de la place nécessaire au coeur. Il reçoit latéralement l’incisure para cardiaque et les mêmes empreintes que pour le poumon droit. Sur sa face médiastinale se trouvent la scissure oblique, l’incisure para cardiaque, le hile en forme de pipe, les empreintes de la sub-Clavière gauche, de la crosse aortique, du ventricule gauche et du départ de la carotide commune. Chaque poumon est enveloppé par la plèvre qui comporte un feuillet pariétal et un viscéral (accolé au parenchyme pulmonaire).

– La circulation nourricière du poumon : Se fait par l’intermédiaire des artères bronchiques droite et gauche qui naissent de la crosse aortique. L’innervation des poumons est sous la dépendance du plexus bronchique qui appartient au système nerveux végétatif, il comprend le pneumogastrique et la chaine orthosympathique.

Mésothéliome malin:

Le mésothéliome pleural est une tumeur rare qui atteint principalement les travailleurs de l’amiante. Il se manifeste le plus souvent chez un homme de 50 à 70 ans par des douleurs intenses et irradiantes associées à une toux et une dyspnée. Il existe souvent un épanchement pleural abondant dont l’anamnèse permet souvent de suspecter l’étiologie. Une preuve anatomo-pathologique est indispensable. Elle est généralement obtenue par la biopsie sous thoracoscopie. Il existe trois variétés anatomo-pathologiques de mésothéliome : une forme épithéliale pure, la plus fréquente, une forme fibroblastique ou fusiforme ou mésenchymateuse pure, rare et une forme mixte, de fréquence intermédiaire. Le diagnostic histologique est souvent difficile entre type épithélial et métastase d’adénocarcinome, entre type fibroblastique et fibrothorax, entre type fibroblastique et tumeur conjonctive sarcomateuse [21]. Les signes TDM du mésothéliome sont: épaississement pleural (92 %), épaississement scissural (86%), épanchement pleural (74 %), perte de volume de l’hémithorax atteint (42 %), calcifications pleurales (20%), envahissement de la paroi thoracique (18%). Ces signes ne sont pas spécifiques du mésothéliome et peuvent se voir dans les autres néoplasies malignes de la plèvre [21]. L’extension pleurale par contiguïté au contact de la tumeur (T3) pose les mêmes problèmes que l’extension pariétale. L’envahissement pleural T4 peut être affirmé lorsqu’il existe des masses pleurales, une plèvre épaisse et nodulaire, un épaississement pleural circonférentiel ou un épanchement pleural malin. La malignité de l’épanchement pleural doit être affirmée par une cytologie positive du liquide pleural ou par des biopsies pleurales positives. En effet, il y a fréquemment dans les CBP, de petits épanchements réactionnels (en particulier lorsqu’il existe une atélectasie ou une pneumonie obstructive). Ces épanchements réactionnels ne contre-indiquent pas l’intervention [21].

Les pathologies vasculaires :

1 Embolie pulmonaire : L’embolie pulmonaire est définie par l’obstruction d’une ou plusieurs artères pulmonaires, le plus souvent par un thrombus fibrinocruorique, rarement par des cellules tumorales, par un embol septique, de graisse, de liquide amniotique, de parasite ou de corps étrangers [18]. Les signes cliniques les plus fréquemment retrouvés sont la douleur pleurale et une dyspnée et/ou polypnée. D’autres signes peuvent être présents: hémoptysie, tachycardie, fièvre, toux, état de choc avec signes d’insuffisance cardiaque droite. Des signes de phlébite ne sont présents que dans 50 % des cas d’EP confirmée [32]. Le critère diagnostic d’EP repose sur la visualisation directe du thrombus intravasculaire sous forme d’une zone d’hypodensité intravasculaire centrale ou marginale, entourée de produit de contraste, de contours réguliers ou irréguliers [18]. Toutefois, les séries publiées depuis 1992 totalisent encore un petit nombre de malades et font état de chiffres de spécificité et surtout de sensibilité variables. Il est actuellement admis que la spécificité de l’angioscanner hélicoïdal est satisfaisante au niveau segmentaire ou plus proximal et permet alors de mettre en route le traitement anticoagulant. En revanche, sa sensibilité est insuffisante (environ 85 %) pour éliminer à lui seul une EP lorsqu’il est négatif [32].

Anévrysme de l’aorte: L’anévrysme correspond à une augmentation du diamètre aortique associée à une perte du parallélisme de ses bords. La localisation thoracique est trois fois moins fréquente qu’à l’étage abdominal [33]. Deux configurations externes sont décrites : fusiforme et sacciforme. – L’anévrysme fusiforme est le type le plus commun. La dilatation intéresse la totalité de la circonférence de l’aorte donnant un aspect ovoïde à l’anévrysme. Il peut siéger sur un quelconque segment et son degré d’extension longitudinal est variable. – L’anévrysme sacciforme est une dilatation localisée à une partie de la circonférence aortique, le reste de la paroi du vaisseau étant intacte. Il est caractérisé par un collet de diamètre inférieur à celui du sac anévrysmal. Il siège plus volontiers sur l’aorte transverse ou descendante que sur l’aorte ascendante. En préopératoire, il convient de faire un bilan topographique précis qui peut être réalisé par l’angiographie ou par le scanner. La tomodensitométrie (TDM) a été, dès son apparition, une technique de choix pour l’étude de l’aorte thoracique. Quelques années plus tard, l’IRM a été préférée en raison de l’immobilité des structures vasculaires et de son approche multiplanaire. Cependant, l’avènement de l’acquisition hélicoïdale, de par la rapidité d’acquisition des coupes, l’imagerie en volume qu’elle procure et la possibilité d’injecter du produit de contraste à haut débit améliore encore l’intérêt de la TDM pour le diagnostic et la surveillance postopératoire des anévrysmes de l’aorte thoracique [34].