Répartition géographique :

La drépanocytose est une maladie héréditaire de l’hémoglobine très répandue dans le monde. Cette affection a une distribution géographique précise. Elle est très fréquente en Afrique, notamment en Afrique noire, en Amérique du nord (Etats Unis), en Amérique du sud (Brésil) et dans les Antilles. Elle existe également dans les pays du Maghreb (en Sicile, en Grèce et dans tout le Moyen Orient jusqu’en Arabie Saoudite). On la rencontre également aux Indes. En fin, en raison des mouvements de populations de ces régions vers l’Europe, la drépanocytose est maintenant en France, en Angleterre, au Portugal, en Belgique, au Pays Bas, en Allemagne etc. Sa fréquence maximale se situe entre le 15eme degré parallèle nord et le 20eme parallèle sud appelé «la ceinture sicklémique de LEHMANN» où plus de 25 % de la population est atteinte. Au Mali la prévalence moyenne de la drépanocytose évaluée vers les années 1980 est d’environ 12 %; cette prévalence est variable d’une ethnie à l’autre et d’une région à l’autre. La maladie est plus fréquente au sud qu’au nord et les ethnies les plus touchées sont : les (Sarakolé, Peulh, Bambara et Malinké). La dernière revue générale faite en 2002 rapporte que 1 à 3% d’enfants naissent avec la forme grave SS [8].

Physiopathologie 

Les connaissances physiopathologiques dans le domaine de la drépanocytose ont commencé de façon notable il y a environ une quinzaine d’années après la découverte de la nature moléculaire de cette maladie. On peut distinguer plusieurs domaines physiopathologiques :

– la physiopathologie de la polymérisation : les mécanismes moléculaires intimes de la polymérisation ont été décrits dans un luxe de détails moléculaires. Il fut montré que la mutation de l’Hb S était impliquée de façon prédominante dans l’échaudage moléculaire mais également plusieurs autres zones de contacts à distance de la mutation et en particulier impliquant les chaînes _ dans le tétramère. Des approches équivalentes ont été utilisées pour mettre en évidence l’action inhibitrice du tétramère de l’hémoglobine foetale sur la polymérisation. Ces études en solution d’hémoglobine in vitro ont permis de montrer qu’il fallait une proportion environ 20 % d’hémoglobine foetale pour inhiber de façon très importante la polymérisation. Ce qui explique l’absence de manifestation chez le drépanocytaire avant l’âge de 4 à 6 mois, période à la quelle le taux d’hémoglobine foetale est élevé. Il a été décrit également des mutations additionnelles sur les allèles _ globine S avec des modifications de l’équilibre de polymérisation. Dès cette époque également, il est montré l’effet favorisant d’élévation du taux de 2-3DPG sur le seuil d’apparition de la polymérisation ainsi que sa cinétique.

– le deuxième domaine d’étude physiopathologique dérive des conditions imposées à l’hémoglobine in vivo : le globule rouge. Après le stade de disparition fonctionnelle de la rate, il a été montré que l’hémolyse était pour une large part intra vasculaire et que son importance était corrélée aux taux de drépanocytes irréversibles circulants. Les drépanocytes irréversibles ont une durée de vie et de déformabilité extrêmement réduites. Ces cellules très concentrées en hémoglobine ont en permanence des polymères d’hémoglobine, même à pression artérielle normale en oxygène. Plusieurs études réalisées en milieux de basse pression en oxygène sur des globules rouges et puis sur des solutions concentrées d’hémoglobine ont permis de conclure que le facteur principal influant le délai de polymérisation était la concentration d’hémoglobine. Ceci a permis de pointer l’importance de la concentration en hémoglobine des globules rouges dans l’apparition de la falciformation susceptible d’entrainer la perfusion défectueuse des micros vaisseaux. Cependant une bonne hydratation permet de maintenir le taux d’hémoglobine S à des niveaux permettant de retarder le phénomène de falciformation après largage de l’oxygène de l’hémoglobine dans les tissus. En effet les globules rouges sont extrêmement sensibles aux variations de l’osmolarité plasmatique, ils fonctionnent comme de véritables osmomètres. D’autres facteurs contribuent à augmenter la concentration en hémoglobine des hématies comme l’acidose. Par contre, la thalassémie, la carence en fer, un taux élevé d’hémoglobine foetale et les formes composites S-_ thalassémie ont une morbidité hématologique atténuée à laquelle cet aspect de la physiopathologie contribue. La forme double hétérozygote SC constitue 1/3 des cas observés, a un caractère morbide du fait que l’hémoglobine C entraine une augmentation très importante de la concentration en hémoglobine des globules rouges.

– Un troisième domaine plus actuel qui consiste à caractériser les globules rouges drépanocytaires sur des aspects extra hémoglobine. Le globule rouge contribue à la physiopathologie : en premier lieu, une hétérogénéité des hématies dont la plus évidente est liée à l’âge des globules rouges. Il existe une abondante population des réticulocytes qui peuvent paradoxalement contribuer aux phénomènes vaso-obstructifs. En effet, les hématies jeunes sur-expriment des protéines membranaires comme : VLA4, le groupe sanguin Luteran ou le système de co-transport KC1 ; qui constituent des molécules d’adhésions susceptibles de contribuer, au niveau des veinules, à perturber la rhéologie et peuvent servir de starter à certaines crises vaso-occlusives et au phénomène de déshydratation des hématies. La déshydratation des globules rouges drépanocytaires au cours des cycles de désoxygénation a pu être de mieux en mieux caractérisée. Il semble exister sous l’effet de la polymérisation, une entrée massive de calcium dans les hématies qui entraîne une phase secondaire d’acidose intra cellulaire ; celle-ci active le co-transport KC1 et la sortie massive de potassium et d’eau. Ce phénomène explique que les hématies très jeunes, sur exprimant la protéine KC1, peuvent se transformer de façon très rapide en drépanocytes irréversibles ayant une densité cellulaire élevée.

Les mécanismes physiopathologiques des AVC :

Toute zone cérébrale insuffisamment irriguée souffre et il en résulte des phénomènes neurologiques déficitaires ou irritatifs définitifs ou régressifs, selon que l’insuffisance circulatoire est plus ou moins sévère ou durable. Les variations du tissu cérébral sont similaires à celles observées dans la rate et la moelle osseuse de l’anémie drépanocytaire, dans lesquelles il y a stase sanguine, thrombose, infarctus, dégénérescence parenchymateuse et atrophie fibreuse. Ainsi la physiopathologie des AVC ischémiques est particulière et fonction de la formation in situ d’un thrombus dans un vaisseau consécutive à la falciformation. En temps normal la vitesse de l’écoulement sanguin à travers les nombreux canaux vasculaires du cerveau est relativement lente comprise entre 0.5 m et 1 m par seconde. Cette vitesse augmente et dévient pathologie au-delà de 1.8 m par seconde [14] et pouvant conduire à des AVC. Lorsqu’il se produit de stase sanguine (induite par certains facteurs : l’accroissement du nombre de leucocytes, des cellules rouges nuclées, des macrocytes et des plaquettes ; dans certain cas la pression du retour veineux due aux variations de l’oblitération dans les artérioles des poumons et à la défaillance cardiaque) cela favorise une anoxie, qui peut être due à l’anémie elle même et l’utilisation croissante de l’oxygène par les cellules nuclées qui sont caractéristiques de l’anémie falciforme.

En présence de l’anoxémie, le processus de falciformation est exagéré. Il se produit une autorégulation par le système parasympathique. Les vaisseaux cérébraux modifient leur diamètre en réponse à la variation de perfusion. Une augmentation de la pression veineuse induit une chute de la pression de perfusion compensée par une vasodilatation cérébrale. La distorsion de la cellule falciforme et la vasodilatation augmentent en retour l’anoxémie. La combinaison de la stase et de l’anoxémie conduit vers la lésion endothéliale et induit une augmentation des cellules endothéliales circulantes lors de crise vaso-occlusive [4] et la formation du caillot. Le grand nombre de plaquettes qui sont présentes dans le sang favorise la coagulation intra-vasculaire par la formation de thromboses plaquettaires et la libération de substances thrombo-plastiques comme les D-dimères, les complexes thrombine-antithrombine III et les complexes plasmine-antiplasmine [15].