LES PROTOCOLES DE LA SALLE DE CORONAROGRAPHIE

Matériels de cathétérisme 

Introducteur à valve 

Après la ponction artérielle, un introducteur souple (figure 5) est mis en place selon la méthode de Seldinger et y reste pendant tout le geste d’angioplastie. C’est à travers celui-ci que les cathéters guides sont montés jusqu’aux coronaires. Le diamètre des introducteurs est fonction de la taille des cathéters guides que l’on veut utiliser. En général on utilise des introducteurs de 6french (6F ; 1 french = 0,33 mm). 19 Figure 5: Introducteur à valve avec dilatateur artérielle

Cathéters (ou sondes)

Le cathétérisme sélectif de chaque ostium nécessite des sondes spécifiques. Qu’elle soit destinée à la coronaire gauche ou droite, une sonde se caractérise par : Trois courbes : une courbe primaire, secondaire et tertiaire Le diamètre de la courbe initiale Le diamètre interne La nomenclature identifie par la lettre « L » (left) les sondes destinées à la coronaire gauche et par la lettre « R » (right) celles destinées à la coronaire droite Différents types de formes ont été développées. Les plus utilisées sont les modèles de Judkins (J) JL et JR. Dans certaines type d’anatomie aortique, on peut avoir recours aux sondes d’Amplatz (A), AL et AR. Le chiffre qui suit les lettres de la nomenclature correspond au diamètre (en cm) de la courbure distale de la sonde. Les diamètres sont exprimés en French : 1 French = 1/3 mm. 20 Figure 6: Différents cathéters selon la forme de la courbe  Cathéters –guide [29][1] Ils sont également appelés « sondes porteuses ». Ils servent à cathétériser l’ostium de l’artère coronaire sur laquelle siège la lésion cible. Ils diffèrent de ceux utilisés pour une coronarographie simple par leur diamètre interne plus grand, car c’est à l’intérieur de ces sondes que sera glissé et amené tout le matériel d’angioplastie (guide, ballonnet, endoprothèses…). Il doit donc être suffisamment large pour laisser passer ce matériel sans frottement et pour pouvoir réaliser des injections de produit de contraste pour vérifier le positionnement des systèmes au niveau de la lésion à traiter. La majorité du matériel courant est donc compatible 6 french. 21  Cathéters diagnostique Différents des cathéters guides par leurs petit diamètre 4F voir 5F  Micro cathéters Encore plus petit de les cathéters diagnostique Ils sont conçus pour la mise en place de « coils » de taille jusque 0.018’’ et d’emboliques de taille jusque 900µm inclus  Cathéters à ballonnet. Les cathéters à ballonnet servent à la dilatation de la sténose et/ou à la mise en place de l’endoprothèses en lui donnant sa forme déployée. Les ballons sont gonflés à l’aide d’un inflateur Les caractéristiques des cathéters-ballons sont : o le système de guidage et la rigidité longitudinale (« push ») o le profil hydrodynamique adapté (« crossability ») : certaines parties sont revêtues d’une substance hydrophobe, d’autres d’une substance hydrophile. o les caractéristiques géométriques du ballon qu’on cherche à adapter aux caractéristiques de la sténose: o son calibre et sa compliance (rapport définissant la variation de volume par rapport à la variation de pression). le ballon atteint le diamètre désigné (1,5 ; 2 ; 3 ; 3,5 voire 4 mm) o Sa longueur (10, 20, 30, 40 mm) o Sa pression nominale et sa pression de rupture théorique o Les systèmes d’angioplastie conventionnelle sont :  Cathéter-ballon coaxial: ballon à 2 lumières (l’une laissant passer le guide, l’autre servant de voie de passage au liquide gonflant le ballon)  Cathéter-ballon monorail (1 seule lumière)

Cutting ballon 

 Le « cutting balloon » est un dispositif récent qui améliore le résultat de la dilatation et diminue le traumatisme de la paroi artérielle. Il consiste en un ballonnet non compliant avec trois ou quatre micro lames (athéromes) montées longitudinalement sur sa surface extérieure. Les lames font de 10 à 15 mm de long, de 0,011 à 0,013 pouces de hauteur et de 0,004 à 0,006 pouces de large. Le ballonnet est conçu pour protéger les lames lorsqu’il est dégonflé. Cela minimise le risque de blessure de la paroi artérielle par les micro lames. Lorsque le ballonnet est gonflé, les micro lames incisent la plaque d’athérome et permettent ainsi une dilatation maximum de la lésion avec une force de dilatation réduite et une réduction du temps de la procédure. 

Guides dirigeables – Guides d’angioplastie

 Il s’agit d’un fil métallique dont la fonction est de franchir la lésion à dilater. C’est le point commun à tous les systèmes d’angioplastie, il est obligatoire de franchir la lésion avec un guide pour pouvoir la traiter. Les guides sont dirigeables de l’extérieur par des mouvements de rotation (torque). Leur extrémité distale est radio-opaque afin de pouvoir vérifier leur position pendant les manœuvres de progression. Schématiquement, il existe des guides flexibles 23 (floppy), intermédiaires et durs. La dernière catégorie n’est utilisée que pour franchir les occlusions chroniques. VI.3.5.Stents [29][1] Les stents sont des dispositifs métalliques en forme de cylindre creux grillagé placé au niveau de la sténose pour jouer le rôle de tuteur de la paroi artérielle. Les endoprothèses, ou stents, sont généralement faits en acier inoxydable ou en alliage (cobalt- chrome). On distingue actuellement trois types de stents : les stents nus ou métalliques, les stents recouverts d’une substance pharmacologique (stents actifs) et enfin les stents bio résorbables. Les stents actifs se sont largement développés ces dernières années. Ces stents actifs libèrent une substance pharmacologiquement active localement afin de réduire la resténose intrastent. Ces substances qui ont des propriétés anti-inflammatoires et antiprolifératives, sont soit de la famille des limus (sirolumus pour le cypher® ou zotarolimus), soit du paclitaxel (stent taxus®). Selon leur mode de déploiement, on distingue deux grandes familles de stents : les prothèses auto expansibles et les prothèses expansibles par ballon, qui sont les plus nombreuses et les plus utilisées. Les prothèses expansibles sont serties industriellement sur un ballon et déployées par le gonflage de celui-ci.