Les troubles respiratoires du sommeil (TRS)

Les TRS sont définis par la présence d’apnées et/ou d’hypopnées dont les définitions sont les suivantes. Apnée : interruption du débit aérien naso-buccal pendant au moins 10 secondes. La classification en apnée obstructive ou centrale est basée, respectivement, sur l’existence ou non d’efforts respiratoires (mouvements thoraco-abdominaux). En cas d’apnée mixte, les efforts respiratoires sont absents dans la partie initiale de l’apnée mais présents dans la seconde. Hypopnée : baisse du flux respiratoire d’au moins 30 à 50 % associée à une désaturation en oxygène de plus de 3 % et/ou un micro-éveil. Micro-éveils : séquence de respirations d’au moins 10 secondes caractérisée par un aplatissement de la partie inspiratoire du débit conduisant à un micro-éveil lorsque cette séquence ne répond pas aux critères d’hypopnée. Les TRS sont considérés comme légers si la somme des apnées et hypopnées qui définit l’index d’apnées-hypopnées (IAH) en événements par heure est comprise entre 5 et 14,9 événements/h. Ils sont modérés entre 15 et 29,9 événements/h, sévères au-delà de 30 événements/h. Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) correspond à des collapsus du pharynx, complets (apnée) ou partiels (hypopnée), survenant de manière répétée au cours du sommeil. Il en résulte la survenue de séquences brèves et répétitives de :  Désaturation / réoxygénation  Hypercapnie transitoire  Augmentation des efforts respiratoires  Survenue de micro-éveils terminant les événements respiratoires Ce syndrome est à différencier du SAHOS d’origine centrale correspondant à des pauses respiratoires par anomalie de la commande respiratoire, que l’on peut par exemple observer dans l’insuffisance cardiaque. 

LE SAHOS 

Il s’agit d’une pathologie chronique et fréquente dont la prise en charge représente un enjeu de santé publique, non seulement du fait de son impact sur la qualité de vie des patients mais surtout à cause de son implication dans plusieurs pathologies cardio-vasculaires et neurologiques. 

Signes cliniques 

Le SAHOS est défini par la présence de TRS associés à des signes cliniques parmi : ‐ Somnolence diurne : elle correspond à une diminution de l’éveil physiologique qui se manifeste par une envie de dormir plus ou moins répressible. La déstructuration du sommeil, marquée principalement par la fréquence de micro-éveils et l’absence de stades profonds du sommeil, provoque une somnolence diurne. Elle se manifeste en période postprandiale, puis dès que le patient n’est pas stimulé (en assistant à une réunion, en lisant, etc). La somnolence peut être sous-estimée par le patient car elle fait partie de son quotidien depuis des mois, voire des années. ‐ Céphalées matinales : elles peuvent persister quelques heures après le réveil et réapparaître après une sieste prolongée. Le mécanisme évoqué le plus souvent pour les expliquer est l’asphyxie relative nocturne qui entraîne une dilatation des vaisseaux et une hypertension intracrânienne relative. (1) ‐ Ronflements sévères et quotidiens : ils sont très souvent anciens, datant parfois de l’adolescence. Le témoignage de l’entourage à ce sujet est capital, le patient étant la plupart du temps incapable de donner des précisions à ce sujet. D’une manière générale, le ronflement est bruyant, il survient dès l’endormissement et persiste quelle que soit la position. Il est régulièrement accompagné d’arrêts respiratoires répétés tout au long de la nuit, suivi de reprises respiratoires bruyantes. ‐ La dépression : il peut exister des modifications de la personnalité de type dépression, anxiété, voire irritabilité et agressivité. ‐ Les troubles de la vigilance diurne et de la concentration : une baisse de l’efficience intellectuelle est observée, particulièrement dans les heures suivant le réveil. Il s’agit essentiellement de troubles de la mémoire, de difficultés de concentration ou de maintien à un niveau d’attention correcte. ‐ Les troubles sexuels : les problèmes sexuels chez les hommes sont représentés essentiellement par une baisse de la libido mais peuvent également concerner des problèmes d’impuissance. Un des mécanismes impliqué serait la dysfonction endothéliale touchant l’artère dorsale de la verge et aboutissant à une dysfonction érectile (2). De plus, cette dernière peut être majorée par la fatigue, la somnolence chronique et souvent un état dépressif. ‐ Sensation d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil 5 ‐ Fatigue diurne ‐ Altération de la qualité de vie ‐ Nycturie 

Facteurs de risque

Obésité 

De nombreuses études épidémiologiques ont clairement mis en évidence le rôle de l’obésité dans le SAHOS. Il est considéré comme un facteur de risque majeur de SAHOS affectant à la fois sa prévalence et son évolution dans le temps. On estime que 60 % des porteurs de SAHOS ont une surcharge pondérale ou une obésité (3). Les résultats de plusieurs études longitudinales montrent qu’environ 58 % de la prévalence de SAHOS (IAH > 15/h) est attribuable au surpoids (4). Des variations mêmes minimes du poids influencent l’évolution du SAHOS. Ainsi une augmentation de 10 % du poids multiplie par 6 le risque de développer un SAHOS. Par contre une perte d’environ 10 % améliore de 26 % l’IAH (3). 2.2.2 Age La prévalence des troubles respiratoires apnéiques du sommeil est très élevée chez les sujets âgés. Young et al a récemment montré dans son étude une augmentation progressive de la prévalence du SAHOS jusqu’à l’âge de 60 ans, puis une stagnation de celle-ci en plateau à partir de la soixantaine (5) contrairement à l’étude de Bixler et al qui a montré plutôt une régression de la prévalence de SAHOS à partir de 60 ans (6). Cette dernière a montré que la prévalence d’un IAH > 10 était de 3,2 %,11,3 % et 18 % pour les tranches d’âge 20-44 ; 45-64 ; 65-100 ans. 

Genre 

L’étude de Young et al a montré que comparativement aux femmes, les hommes sont à plus haut risque d’avoir un SAHOS modéré à sévère avec OR 2,70 IC_95% 2,34-3,12 et OR 1,71 IC_95% 1,37-2,15 après ajustement pour l’IMC, le périmètre cervical et le rapport taille/hanche (5). Une autre équipe a étudié l’incidence du SAHOS modéré à sévère selon les genres, et retrouvait une incidence de 11,1 % chez les hommes et 4,9 % chez les femmes (n=2968, 45 % hommes) et cette différence persistait après ajustement pour l’âge, le périmètre abdominal, l’ethnie et le poids lors de l’inclusion (3). L’influence du genre sur le risque de SAHOS diminue progressivement en fonction de l’âge pour devenir nulle à partir de 50 ans (7). 

Morphologie crânio-faciale 

Plusieurs facteurs liés aux tissus mous et durs peuvent modifier les propriétés mécaniques des VAS et augmenter leur propension à s’affaisser pendant le sommeil. Les anomalies et/ou certains types de conformation crânio-faciale type micrognatisme, rétrognatisme, macroglossie ou hypertrophie amygdalienne constituent des facteurs de risque de sévérité du SAHOS notamment chez les patients non obèses et dans certains groupes ethniques ; ceci pourrait expliquer pourquoi la prévalence du SAHOS dans les pays asiatiques n’est pas inférieure à celle observée chez les occidentaux malgré une moindre prévalence de l’obésité sévère dans ces populations (8). Il a été démontré que les caractéristiques anatomiques crânio-faciales sont un facteur déterminant de la sévérité du SAHOS chez les sujets asiatiques indépendamment de l’âge et de l’IMC (9).

 Autres 

 Prédisposition familiale et génétique : plusieurs études à grande échelle ont confirmé le rôle de l’hérédité et des facteurs familiaux dans la genèse du SAHOS. Les parents au premier degré des personnes atteintes du trouble sont plus susceptibles d’être à risque que les parents du premier degré qui ne le sont pas. La susceptibilité familiale au SAHOS augmente directement avec le nombre de parents atteints (10).  Facteurs hormonaux : l’hypothyroïdie, la polykystose ovarienne et l’acromégalie sont des pathologies caractérisées par des perturbations hormonales qui ont été associées au SAHOS dans de nombreuses études cliniques (8).  La grossesse : elle est associée à une prévalence plus élevée du ronflement en particulier au troisième trimestre (11). Une étude portant sur 35 femmes enceintes a permis de mettre en évidence que le SAHOS pendant la grossesse pouvait entraîner une baisse du score d’Apgar et du poids de naissance (12)  Tabagisme et consommation d’alcool : le tabagisme est considéré comme un facteur de risque de SAHOS identifié . Il a été démontré que la consommation d’alcool avant le sommeil augmente la collapsibilité des VAS, favorisant la survenue d’événements apnéiques et en allongeant leur durée.