Prise en charge des tumeurs cutanées et sous cutanées au cours de la neurofibromatose de type 1

Les autres tumeurs intracrâniennes

A coté du GVO qui est le plus fréquent chez les patients atteints de la NF1, on peut observer des gliomes intra-axiaux qui se développent soit : – au niveau du tronc cérébral : ils intéressent 4% des patients atteints de la NF1 et leurs sièges préférentiels est le bulbe [46] ; – au niveau du cervelet : il s’agit surtout d’astrocytomes pilocytique de bas grade. Ils sont retrouvés dans 20% des cas au cours de la NF1 et sont associés dans 20 à 40% des cas à un GVO [8, 23]. Les autres tumeurs intracrâniennes sont très rares, de natures variables et tendent à se développer le long de la ligne médiane, parfois, dans la fosse postérieure, les hémisphères cérébraux ou la moelle [8] :  Les méningiomes Lorsqu’ils sont isolés, ces tumeurs ont une prédominance féminine avec un pic de fréquence entre 60-70 ans, mais leur survenue avant l’âge de 30 ans est fortement évocatrice de la NF1. Le traitement est surtout chirurgical y compris au moment des récidives (20% de récidive à 5 ans) [14].  Les médulloblastomes Ce type de tumeur embryonnaire peut siéger au niveau sus-tentoriel et prend la dénomination de « Primitive Neuro Ectodermal Tumor » (PNET). Elles sont classiquement révélées par un syndrome d’hypertension intracrânienne associé le plus souvent à un syndrome cérébelleux statique (à cause du développement vermien de la tumeur). Des métastases spinales sont disséminées par le liquide céphalo-rachidien (LCR) et retrouvées dans 30% des cas [10, 51].  Les épendymomes Ils sont très rarement observés au cours de la NF1. Ils se développent au dépend de la paroi du 4ème ventricule et envahissent ensuite le tronc cérébral et le cervelet.

Autres manifestations tumorales possible au cours de la NF1 

Le phéochromocytome Sa prévalence est faible, présent chez moins de un pour cents des patients atteint de la NF1. Le diagnostic peut ainsi être fait à l’occasion d’une HTA paroxystique ou rebelle, mais ils sont rares et les dosages difficiles à réaliser et coûteux, doivent être orientés par la clinique : la triade symptomatique, accès de sueurs, céphalées et palpitations a une excellente sensibilité. En effet, sa rareté au cours de la NF1 rend injustifié le dosage systématique des catécholamines et des métanéphrine plasmatique et urinaires [25].  Le léiomyome C’est une tumeur bénigne constituée de fibres musculaires lisses, qui n’apparaît que très rarement au cours de la NF1. Elle est principalement localisée au sein de l’utérus, du tractus digestif, de la vessie et plus rarement au niveau de la peau. On peut en distinguer des formes superficielles et des formes profondes, mais, ces dernières sont rares. Le traitement consiste en l’exérèse chirurgicale simple, suivie de l’examen anatomopathologique. Il n’y a habituellement pas de récidive [22].  Le xanthogranulome juvénile et la leucémie Les xanthogranulomes juvéniles (XGJ) sont exceptionnels, moins de 1% de cas de NF1. Ils apparaissent dans les deux premières années de la vie et régressent lentement. Le XGJ se présente comme une papule ou un nodule bien délimité, ferme, caoutchouteux, arrondi ou ovalaire, de couleur rouge-jaune au début qui devient jaune-brun avec le temps. Son diamètre varie généralement de 0,5 à 2 cm [2, 50]. Le risque de leucémie myéloïde est extrêmement faible au cours de la NF1 (0,004% des cas), mais semble augmenter en cas d’association avec des xanthogranulomes juvéniles. La plupart des leucémies rapportées sont des leucémies myélomonocytaires juvéniles (LMMJ) [8, 51]. D’après une étude de 49 Raygada et al [53], les enfants présentant une NF1 et des xanthogranulomes ont 20 à 30 fois plus de risque de développer une LMMJ que ceux qui ont une NF1 isolée. Enfin, elle conclue qu’une surveillance étroite doit être mise en place chez les enfants présentant cette association.

Manifestations non tumorale de la NF1 

Manifestations cutanées 

Les tâches « café au lait » (TCL) Les TCL peuvent être présentes dès la naissance ou apparaître dans les deux premières années de vie [24]. Très évocatrices, car rencontrées chez pratiquement tous les malades, ce sont des macules pigmentées de couleur brunclair chez les sujets de phototype I (peau blanche) et hyperpigmentées chez les sujets de phototype V et VI (peau foncé et noir). Elles sont arrondies ou ovalaires, sans relief, tranchées par rapport à la peau saine, uniformes, à bords réguliers lisses. Leurs tailles sont variables allant de quelques millimètres (50 mm dans l’enfance) à plusieurs centimètres de grand axe (1.5 cm ou plus à l’âge adulte). Parfois, elles forment de grandes plaques de 20 cm ou plus, de répartition aléatoire sur le corps mais siégeant surtout dans les régions couvertes. Au cours de la vie adulte, les TCL deviennent souvent plus pâles, peu visibles et certaines disparaissent [42, 47, 69]. A l’histologie, les TCL sont caractérisées par une augmentation du contenu épidermique en mélanine à la fois dans les mélanocytes et les kératinocytes, sans prolifération mélanocytaires. En microscopie électronique, les mélanocytes contiennent de volumineuses macroglobules de mélanine : les macromélanosomes mais ces derniers ne constituent pas un critère histologique discriminant de la NF1 car il peut être observé dans les TCL banales, dans les macules pigmentées du syndrome de Mc Cune-Albright et les Naevius mélanocytaires [42]. 50  Les lentigines Les lentigines sont des petites macules hyperpigmentées, lenticulaires, de mêmes couleurs que les taches « café au lait ». Elles mesurent entre 1 et 3 millimètres de diamètre et siègent surtout dans les plis axillaires, inguinaux et sous-mammaires. Elles peuvent toucher la nuque et l’espace sous-mentonnier ou encore être diffuse. En règle générale, elles sont absentes à la naissance et se développent à partir de l’âge de 2-3 ans. On les retrouvent dans 80% des cas après la puberté [9, 42, 69]. III.5.2. Manifestation oculaire : Les nodules de « Sakurai-Lish » Quasi pathognomonique de l’affection, les nodules de « Sakurai-Lish » constituent un critère diagnostique de la NF1 (au moins deux nodules dans chaque champ). Ce sont de petits hamartomes irien qui n’entrainent pas de troubles visuels. Ils prennent l’aspect de petits nodules le plus souvent jaunebrun, parfois très pâles, faisant saillie sur la face antérieure de l’iris. Sur le plan histologique, ils sont constitués de cellules fusiformes généralement plus larges que les mélanocytes de l’iris normal, recouvrant un groupement de cellules næviques [69]. Ils sont parfois visibles à l’œil nu mais mieux mis en évidence par un examen à la lampe à fente. Leur taille et leur nombre augmentent avec l’âge expliquant ainsi qu’ils soient retrouvés seulement chez 10% des sujets avant 6 ans, et présents dans plus de 90% des cas après 16 ans.

Manifestations osseuses spécifiques 

La dysplasie des ailes sphénoïdes Elle est rare (moins de 1% des cas de NF1), mais très évocatrice. Elle touche la grande aile du sphénoïde et est responsable d’une hernie du lobe temporal dans l’orbite [8]. 51 Cliniquement, elle réalise une plagiocéphalie (aplatissement de la voute crânienne) avec exophtalmie pulsatile et le scanner orbitaire montre une absence partielle ou complète de la grande aile du sphénoïde ou parfois un simple amincissement de celle-ci. Cette dysplasie s’accompagne souvent d’un neurofibrome plexiforme du cadre orbitaire avec lequel elle réalise le classique « orbite vide » ou « œil d’ Harlequin » [8, 69]. Parfois, la dysplasie atteint la selle turcique qu’elle déforme et rend asymétrique. Ainsi, les conséquences esthétiques de ces dysplasies peuvent être importantes par l’exophtalmie et l’asymétrie faciale.  La dysplasie et la pseudo-arthrose des os longs La dysplasie des os longs est congénitale et atteint le plus souvent le tibia, l’atteinte de l’avant bras est beaucoup plus rare. Elle réalise une courbure congénitale du tibia qui est incurvée en arrière et en dedans. La radiographie montre un épaississement de la corticale dans sa concavité et de la cavité médullaire qui est rétrécie avec parfois une zone arrondie radio transparente au sommet de la courbure correspondant à une lésion fibreuse. La courbure peut se stabiliser ou évoluer vers une fracture et une pseudarthrose pouvant révéler l’atteinte. Cette dernière peut être d’emblée présente à la naissance et touche 1 à 2% des enfants atteints de NF1 [8].  La dysplasie des vertèbres L’accentuation de la concavité postérieure (rarement antérieure) de certains corps vertébraux nommée « scalloping » est la plus caractéristique des déformations vertébrales, elle s’associe à un festonnement réalisant un aspect pointu des bords vertébraux surtout au niveau cervical. Ces dysplasies sont responsables de cyphoscolioses observées chez 10 à 30% des patients atteint de NF1. Les scolioses dites « dystrophiques » se caractérisent par une courbure courte et fortement angulaire intéressant environ six vertèbres. La cyphose cervicale représente une anomalie de la statique rachidienne fortement évocatrice de NF1.