LES TUMEURS SURRENALIENNES

RAPPEL ANATOMIQUE

 Les glandes surrénales sont au nombre de deux, droite et gauche, situées grossièrement au-dessus des reins dans l’espace rétropéritonéal. En effet, le siège interne latéro-rachidien et le voisinage de l’axe aorto-cave constituent les rapports principaux. 

Situation et morphologie externe

 Les deux surrénales ne sont pas localisées au même endroit et n’ont pas la même forme. Chaque glande pèse environ 6g et mesure 4-5cm de long, 4-2 cm de large et 1 cm d’épaisseur (figure 1).  La surrénale droite Elle se situe à hauteur de la vertèbre thoracique T11, et est très profonde et médiale par rapport à l’extrémité supérieure du rein droit et a tendance à se trouver plus bas que la surrénale gauche en raison de la taille du foie. Elle a une forme de bonnet phrygien ou de pyramide. Ainsi elle possède trois faces: rénale, diaphragmatique et hépatique. Elle est marquée d’un hile d’où sort la veine surrénalienne moyenne.  La surrénale gauche Elle se situe à hauteur du disque intervertébral T11-T12, siège en avant et en dedans du pôle supérieur du rein gauche. Son extrémité inférieure touche le bord médial du rein. Elle a une forme de goutte, de virgule et comme à droite elle est marquée d’un hile d’où émerge la veine surrénalienne moyenne. 4 Figure 1 : Situation des glandes surrénales [73]. Haut Gauche Diaphragme Œsophage Glande surrénale droite Rein Droit Artère et veine rénales droites Nerf subcostal Droit Muscle transverse de l’abdomen Muscle carré des lombes Crète iliaque Muscle grand psoas Muscle iliaque Uretère droit Artère iliaque commune droite Artère iliaque externe droite Vessie Glande surrénale gauche Tronc cœliaque Rein Gauche Artère et veine rénales gauches Artère mésentérique supérieure (coupée) Nerf subcostal Aorte abdominale Nerf ilio- inguinal Nerf ilio-hypogastrique Nerf cutané latéral de la cuisse Nerf Génito-fémoral Artère et veines testiculaires (ovariques) Gauches Artère mésentérique inferieur (coupée) Péritoine (coupée) Mesocolon signoïde (coupé) Rectum Nerf ilio-hypogastrique Nerf ilio-hypogastrique Artère iliaque interne droite 

 Moyens de fixité

 Ce viscère remarquablement fixe ne peut être mobilisé chirurgicalement qu’après libération. Il est en revanche mobile avec le mouvement du pilier diaphragmatique, expliquant la difficulté relative de repérage en tomodensitométrie. Chirurgicalement, deux éléments fixent la surrénale : – d’une part, les deux feuillets antérieur et postérieur de la loge rénale. Ces feuillets se poursuivent au-delà du pôle supérieur du rein et entourent la surrénale, avant de se fixer sur la face inférieure du diaphragme ; l’adhésion de la glande à l’intérieur de cette enveloppe est, bien évidemment, variable en fonction du volume du tissu adipeux situé avec la glande à l’intérieur de cet espace (graisse de texture plus dense que celle de l’espace périrénal, car comportant un site résiduel de graisse brune). – d’autre part, et surtout, les plans vasculaires et vasculonerveux qui couvrent l’hémicirconférence interne de la glande, constitués par les pédicules classiques mais, bien plus, par un lacis de microcapillaires dont la brièveté maintient beaucoup plus efficacement la glande dans l’axe aorto-cave. 

 Rapports 

Les rapports des deux glandes surrénales droite et gauche sont différents. -La surrénale droite (figure 2)  La face antérieure : elle présente le hile en son centre et trois surfaces :  la surface médiale est au contact de la veine cave inférieure.  la surface latérale répond au lobe droit du foie.  la surface inférieure, la seule recouverte de péritoine, répond au foie et au duodénum.  la face postérieure convexe : elle répond au diaphragme et à travers celui-ci à la plèvre et aux 11ème et 12ème côtes. 6  la face rénale concave repose sur le pôle supérieur du rein.  le bord supérieur répond au diaphragme.  le bord médial répond au plexus cœliaque, à l’artère phrénique inférieure droite et au pilier droit du diaphragme. -La surrénale gauche (figure 3)  La face antérieure : elle présente le hile dans sa partie inférieure et deux surfaces:  la surface supérieure, recouverte du péritoine de la bourse omentale répond au fundus gastrique et parfois à l’extrémité postérieure de la rate.  la surface inférieure, non péritonisée, répond à la queue du pancréas.  la face postérieure concave : elle répond au pilier gauche du diaphragme.  la face rénale : elle répond au segment supra-hilaire du bord médial du rein.  le bord supérieur : répond au diaphragme.  le bord médial : répond au plexus cœliaque, à l’aorte et aux artères phréniques inférieures gauches. 

 Vascularisation  Artères 

La vascularisation artérielle de la surrénale (figure 4) est assurée par de nombreuses artères groupées en trois pédicules. Le pédicule supérieur, constant, est généralement formé d’un à trois rameaux nés de l’artère phrénique supérieure et descend vers l’extrémité supérieure de la glande. Le pédicule moyen, inconstant, naît de la face latérale de l’aorte et rejoint le bord médial de la surrénale. Le pédicule inférieur naît de l’artère rénale ou de ses branches et se dirige vers l’extrémité inférieure de la glande. 7  Veines La circulation veineuse (figure 4) ne présente pas d’analogie avec le système artériel. Le drainage veineux de chaque glande est assuré par la veine surrénalienne moyenne qui est un élément capital en anatomie chirurgicale car tout geste d’exérèse implique un clampage premier de cette veine. Elle est issue du hile surrénalien, se dirige à droite dans la veine cave inférieure et à gauche dans la veine rénale. Les veines accessoires ont un rôle mineur : le groupe supérieur rejoint les veines phréniques inférieures, le groupe inférieur gagne la veine cave inférieure à droite et la veine rénale à gauche.

Drainage lymphatique 

Trois réseaux d’origine corticale, médullaire et capsulaire s’organisent en deux groupes de collecteurs principaux. Le groupe antérieur, sous-pédiculaire est satellite de la veine surrénale et se dirige vers les nœuds lymphatiques lombaires latéro-aortiques. Le groupe postérieur, sus-pédiculaire est satellite des trajets artériels et se dirige vers les nœuds lymphatiques lombaires pré-aortiques et latéro-aortiques. Certains vaisseaux lymphatiques peuvent traverser le diaphragme. 

 Nerfs

 Chaque surrénale est dotée d’une double innervation très riche, sympathique et parasympathique, fournie par trois pédicules. Le plexus surrénophrénique (supra-rénal supérieur) suit le trajet de l’artère surrénale supérieure. Le plexus surrénorénal (supra-rénal inférieur) suit le trajet de l’artère surrénale inférieure

Le plexus surrénosolaire (supra-rénal moyen), le plus important, possède deux branches, postérieure et médiale. 

HISTOLOGIE

 La structure des glandes surrénales est celle des glandes endocrines.  Macroscopiquement (figure 5) elles sont constituées d’une mince capsule fibreuse résistante entourant un parenchyme friable de coloration jaune chamois. À la coupe, le parenchyme se compose de deux parties: la corticale périphérique, de couleur plus claire et de consistance ferme et la médullaire en zone centrale qui est de consistance plus friable.  Microscopiquement (figure 6) La corticale elle est constituée de trois zones de la superficie vers la profondeur:  la zone glomérulée: constituée d’amas arrondis ou semi-lunaires de cellules claires, elle sécrète les hormones minéralocorticoïdes et participe au système rénine-angiotensine.  la zone fasciculée: constituée de longs cordons de cellules polygonales; elle sécrète les hormones glucocorticoïdes.  la zone réticulée: constituée de cordons de cellules anastomosées, elle sécrète les hormones sexuelles androgéniques. La zone centrale est constituée d’endocrinocytes groupés en amas ou en cordons autour du plexus veineux de la médulla et de neurones multipolaires, en amas ou isolés.