LES VOIES D’ABORD DANS LA CHIRURGIE DES FIBROADENOMES

Le sein

 Le sein est une glande exocrine d’origine ectodermique. Il présente une quinzaine de canaux galactophores qui se distribuent en autant de lobes et qui s’abouchent indépendamment au niveau du mamelon et de l’aréole (fig. 1). Cette glande est également composée de graisse en quantité plus ou moins importante en fonction de l’âge, du statut hormonal et de la morphologie, ce qui explique la densité du sein tant au toucher que sur les mammographies 

 Situation 

Le sein se positionne au niveau du thorax, en avant du muscle grand pectoral. Sa base s’étend du bord inférieur de la deuxième côte jusqu’au sixième cartilage costal et, transversalement, du bord externe du sternum à la ligne axillaire antérieure. 

Configuration externe  

Anatomie descriptive 

 Les limites du sein, sa forme et son volume sont, cependant, variables d’un sujet à l’autre. Elle comporte à son sommet la plaque aérolo-mamelonnaire (PAM), composée de l’aréole et du mamelon. Le sein est divisé en quatre quadrants (supéro-externe, supéro-interne, inférointerne et inféro-externe), centré sur la plaque aréolo-mamelonnaire; le prolongement axillaire du sein est la zone frontière entre le quadrant supéroexterne et le creux axillaire. Le sein est composé de 4 segments et de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) : – le segment I correspond à la partie thoracique antérieure allant de la clavicule jusqu’au sillon sus-mammaire; – le segment II entre le sillon sus- mammaire et le bord supérieur de l’aréole; – la plaque aréole-mamelonnaire (PAM); – le segment III bord inférieur de la PAM et le sillon sous-mammaire; – le segment IV correspond à la peau thoracique allant du sillon sous mammaire au rebord costal. A sa partie inférieure, il possède un étai : le sillon sous-mammaire, zone de faible épaisseur hypodermique, où le fascia superficialis, la peau et les fibres distales de l’aponévrose antérieure du muscle grand pectoral entretiennent des liens étroits. 6 Principales dimensions du sein : – Les segments I et II additionnés mesurent environ 15,5 à 17 cm ; – La PAM mesure 4 à 5 cm ; – Le segment III mesure 4 à 6 cm ; – La distance séparant la ligne médiane du bord interne de la PAM est d’environ 9 à 11cm; La hauteur mammaire est définie par la longueur des segments II et III et de la PAM. Les rapports anatomiques du sein qualifiés de standards sont les suivants : – Hauteur /projection >2 ; – Hauteur/largueur : 0,7 à 1,3 ; Le sein est situé entre la 3ème et la 7ème côte. 

 Configuration interne 

 Chacune des deux glandes mammaires est une glande exocrine tubuloalvéolaire, sécrétant le lait. On y trouve un système ramifié de canaux excréteurs terminés en cul-de-sac par des portions sécrétrices tubulo-alvéolaires. Chaque glande mammaire est constituée de 10 à 20 lobes drainés par des canaux galactophores collecteurs « lactifères » s’ouvrant individuellement à la peau au niveau du mamelon. Chaque lobe est lui-même constitué de 20 à 40 lobules, et chaque lobule étant constitué de 10 à 100 alvéoles, ou acini, correspondant à la partie sécrétrice de la glande. Les canaux galactophores convergent vers le mamelon, ils s’élargissent pour former les sinus lactifères, puis se rétrécissent et débouchent au niveau des pores du mamelon.

 Les rapports

 La glande mammaire est attachée à la paroi thoracique, sur le muscle grand pectoral, par la bourse séreuse de Chassaignac qui procure un espace de glissement qui facilite la dissection. L’enveloppe cutanée du sein est constituée d’une peau fine qui entretient des rapports étroits avec la glande en profondeur par l’intermédiaire des crêtes de Duret. Ce plan est un espace virtuel que l’on s’attache à disséquer lors d’une mammectomie. Cette dissection ne doit pas être trop profonde pour ne pas laisser trop de glande et ne pas léser le réseau vasculaire préglandulaire, ni trop superficielle pour épargner le derme et ses plexus vasculaires. Une seule zone adhère vraiment à la glande mammaire, c’est la plaque aréolomamelonnaire, car il n’y a pas de tissu graisseux dans sa partie la plus centrale. Ces deux espaces (bourse séreuse et espace virtuel des crêtes de Duret) sont peu vascularisés; on imagine donc l’intérêt chirurgical qui permet de libérer complètement une zone de la glande mammaire et qui facilite le remodelage de celle-ci après l’ablation d’une zone glandulaire. Les rapports anatomiques en surface se font avec la peau et en profondeur avec les muscles grand et petit pectoraux. Plus en profondeur et, surtout, à la partie inférieure, le sein est en rapport avec les côtes et les muscles intercostaux expliquant le risque de brèche pleurale en cas de dissection trop profonde .