L’évolution des traumatisés crâniens

Aspects diagnostiques

Diagnostic clinique

Interrogatoire Il reprend toute l’histoire à son début en reconstituant l’ensemble des événements survenus depuis le traumatisme, à partir de l’interrogatoire du patient, ou de son entourage et de la consultation des fiches de transport. On appréciera ainsi l’état général du patient avant le traumatisme : – le traumatisé : âge, antécédents médicaux (diabète, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique…), prises médicamenteuses éventuelles (anticoagulants, anti comitiaux), antécédents chirurgicaux (séquelles fonctionnelles au niveau des membres, séquelles neurologiques…). – le traumatisme : l’heure précise, circonstances (accident de circulation, agression, chute, accident de travail ou de sport), Violence, direction et point d’impact du traumatisme. – les réactions immédiates et pendant le transport : existence d’une perte de connaissance initiale ou d’une amnésie des faits ou crises épileptiques. – existence d’un intervalle libre : trouble de la conscience apparaissant secondairement après la perte de connaissance initiale résolutive. – surtout la notion fondamentale d’une aggravation clinique depuis le traumatisme. Parfois un coma d’emblée. – les plaintes fonctionnelles qui orientent vers l’existence de lésions périphériques associées.

-Examen clinique

La forme de description clinique typique, est la forme avec intervalle lucide, siégeant dans la zone décollable temporo-pariétale de Gérard Marchand et survenant chez l’adulte jeune [3, 4]. Le schéma évolutif classique se déroule en trois temps : – Le traumatisme (premier temps) : il est direct le plus souvent et la violence du choc est très variable. L’hématome siège en général en regard du point d’impact du traumatisme et du trait de fracture. Une brève perte de connaissance peut suivre immédiatement le choc, comme dans la plupart des traumatismes crâniens mais elle n’a pas de signification particulière [3, 4]. Puis le patient retrouve une conscience normale, c’est le début du deuxième temps. – L’intervalle libre (deuxième temps) : cet intervalle de lucidité dure de 1 à 24 heures. Le sujet est parfaitement conscient avec, souvent pendant cette période, une douleur d’aggravation progressive au point d’impact du traumatisme [3, 4]. – L’aggravation secondaire (troisième temps) : progressivement et avec un délai variable, il se constitue un double syndrome d’HTIC associé à des signes de focalisation neurologique. Ces deux syndromes s’aggravent simultanément et conduisent au coma irréversible et à la mort en quelques minutes ou quelques heures, en l’absence de traitement chirurgical [3, 4]. Cette symptomatologie est d’autant plus typique que l’HED ne s’accompagne pas de lésions cérébrales associées.

Examen général

L’examen neurologique sera précédé d’un examen général visant l’évaluation des fonctions vitales et recherchant d’éventuels troubles hémodynamiques et ventilatoires. Un traumatisme crânien isolé n’est jamais, chez l’adulte, responsable d’un choc hypovolémique ; par contre une plaie du cuir chevelu peut, à elle seule, occasionner une spoliation sanguine importante, notamment chez l’enfant et surtout le nourrisson [38]. La constatation d’une instabilité tensionnelle, d’une tachycardie, d’une pâleur doit obligatoirement faire rechercher une lésion viscérale (hémothorax, hémopéritoine, fracture du rein, lésions des gros vaisseaux), ou l’existence de lésions périphériques uniques ou multiples (bassin, fémur…) [17]. Les explorations complémentaires seront bien sûr, guidées par la clinique. Il faut cependant insister sur la nécessité d’éliminer au moindre doute une lésion intra-abdominale par une échographie. L’état respiratoire est évalué par la fréquence respiratoire et tout trouble ventilatoire doit être corrigé sans délai, pour garantir une bonne oxygénation cérébrale. Tout traumatisé crânien grave doit être considéré comme un traumatisé potentiel du rachis cervical [49] et toutes les précautions requises pour la mobilisation du patient seront prises jusqu’à la réalisation des radiographies visualisant tout le rachis cervical.

Examen neurologique

  Intervalle libre Depuis sa description pour la première fois par J.L.PETIT en 1750, la notion d’intervalle libre domine l’évolution des traumatisés crâniens. Sa durée est très variable de quelques heures à quelques jours, voire même quelques mois dans les formes chroniques [34, 39]. Par intervalle libre, on entend l’existence d’une période sans aucun symptôme après le traumatisme crânien. Cependant, les traumatisés sont parfois admis en état de coma à cause d’un transport retardé. En plus, sont souvent non accompagnés. Dans ces cas, l’interrogatoire ne pourrait préciser si le traumatisé a un intervalle libre ou pas. Les auteurs ont tendance actuellement à distinguer entre « intervalle lucide » (apparition secondaire des troubles de la conscience) et « intervalle libre » (apparition secondaire des signes neurologiques, sans troubles majeurs de la conscience), ce qui permet une analyse beaucoup plus fine et une orientation diagnostic précoce avant l’installation des lésions cérébrales irréversibles.  Etat de conscience L’état de conscience est un élément majeur dans la surveillance d’un traumatisé crânien. C’est essentiellement son altération qui conditionne le transfert et l’indication opératoire [75]. L’évaluation du niveau de conscience se fait par le calcul du « Glasgow coma score »(GCS) cette échelle mesure le niveau de conscience du patient à partir de trois critères : la réponse motrice, la réponse verbale et l’ouverture des yeux. Chez l’enfant, la réponse verbale est adaptée à l’âge .