L’intérêt de la réalité virtuelle dans la rééducation de la marche et de l’équilibre chez le blessé médullaire incomplet

– INTRODUCTION 

Notre rôle auprès des patients en tant que kinésithérapeute consiste essentiellement à la réalisation d’une rééducation dans le but de redonner le plus d’autonomie possible aux patients afin qu’ils puissent atteindre leurs objectifs. Certains actes de la vie quotidienne paraissant pourtant simples peuvent se complexifier lors d’une déficience motrice suite à une lésion neurologique. Lors d’une lésion de la moelle épinière, dans environ 50% des cas les fonctions motrices et sensorielles sont préservées en dessous du niveau de la lésion entraînant une lésion incomplète de la moelle épinière, cependant elle entraîne souvent un dysfonctionnement moteur durable des membres inférieurs associé à une série de problèmes physiques et psychosociaux, y compris la douleur, qui sont difficiles à traiter. [1] L’impact sur les fonctions motrices des membres inférieurs entraîne des limitations de la marche et des restrictions de participation aux activités de la vie quotidienne. La récupération des capacités motrices est souvent un processus lourd et lent. Les personnes atteintes de lésion médullaire incomplète mentionnent couramment la récupération de la fonction de marche comme objectif ultime de la réadaptation. Cependant, une mauvaise fonction d’équilibre en position debout est l’un des principaux facteurs qui conduisent à une altération de la fonction de marche. Le but ultime de la rééducation est de maximiser leur indépendance dans tous les aspects de la vie, compte tenu des limites imposées par leur blessure. Le rétablissement de la capacité d’équilibre en position debout ainsi que de la fonction de la marche sont donc des objectifs principaux et essentiels des programmes de réadaptation des personnes souffrant d’une lésion médullaire incomplète. Mais comment récupérer ces fonctions qui ont été touchées ? Le système nerveux central des personnes atteintes d’une lésion médullaire incomplète est susceptible de se réorganiser de manière substantielle car les circuits corticaux, sous-corticaux et une grande partie des circuits locaux de la moelle épinière restent largement intacts et encore partiellement interconnectés par des fibres non liées. [2] Cette réorganisation supra-spinale est appelée plasticité ; mais comment la stimuler ? Ces dernières années, la médecine a modernisé ses techniques et ses pratiques thérapeutiques, grâce à l’utilisation de diverses méthodes modernes qui sont dues aux progrès de la technologie et des sciences. La thérapie par réalité virtuelle (RV) a été utilisée efficacement dans le domaine de la médecine de réadaptation et offre l’avantage de créer de multiples entrées sensorielles et des approches spécifiques aux tâches en créant un environnement virtuel similaire à celui du monde réel.La RV a l’avantage de fournir des performances en temps réel et un stimulus gradué, tout en augmentant l’attention et la motivation des patients. [3] Grâce à ces scénarios virtuels, le système nerveux central reçoit un feedback sensoriel accru, qui est capable de produire des changements dans la plasticité synaptique, pour renforcer l’apprentissage moteur. L’entraînement à la RV active le système neuronal miroir, le cortex préfrontal (CPF), les zones corticales pariétales et d’autres réseaux corticaux moteurs, ce qui entraîne une réorganisation des neurones dans le cortex cérébral qui, à son tour, améliore l’équilibre et la capacité d’orientation spatiale et augmente la fonction de mouvement. Des études ont suggéré un rôle de la RV dans l’augmentation de l’oxygénation dans le CPF du cerveau tout en effectuant des tâches d’équilibrage progressif. Un stimulus sensoriel multimodal provoque un bombardement neural sur la moelle épinière endommagée afin de provoquer une réorganisation neurophysiologique et structurelle des voies concernées. [4] Malgré l’importance du rétablissement des capacités de synchronisation posturale et de mouvement, il existe un manque général de connaissances concernant les types d’interventions les plus appropriées pour les patients souffrant de handicaps physiques dus à un déficit neurologique. Cette population n’a pas été une cible principale pour les recherches expérimentales (basées sur des preuves), peut-être en raison de la nature complexe des déficiences physiques, ce qui rend difficile la constitution d’un groupe expérimental homogène relativement standardisé. La réadaptation conventionnelle néglige souvent la coordination des mouvements du corps entier, et comme alternative, se concentre sur des programmes distincts de réadaptation de la démarche, de la posture et de la fonction des membres supérieurs. L’absence de thérapies qui se concentrent sur le fonctionnement du corps entier finit par limiter l’amélioration fonctionnelle des activités de la vie quotidienne et le retour lié à une vie productive, constructive et significative. [5] La thérapie par réalité virtuelle peut-elle améliorer la récupération des fonctions motrices ? Cette revue de littérature a pour but de faire un état des lieux sur les articles publiés dont les auteurs étudient l’intérêt de la réalité virtuelle dans la rééducation de la marche et de l’équilibre chez les personnes atteintes d’une lésion médullaire incomplète. 

La lésion médullaire 

Description de la pathologie

 La moelle épinière est la partie du système nerveux central qui se situe à l’intérieur de la colonne vertébrale. C’est une structure essentielle aux fonctions motrices et sensitives de notre corps. Une lésion de la moelle épinière coupe la communication entre le cerveau et le corps entraînant la paralysie totale ou partielle des membres et du tronc. L’étendue de la paralysie dépend de la localisation de la lésion dans la colonne vertébrale et de sa gravité. Une lésion basse (au niveau des vertèbres thoraciques et lombaires) entraîne une paraplégie, c’est-à-dire une paralysie des membres inférieurs et du tronc selon la hauteur de l’atteinte ; tandis qu’une lésion haute (au niveau des vertèbres cervicales) entraîne une tétraplégie, soit une paralysie des quatre membres et du tronc. La lésion affecte la motricité mais aussi le fonctionnement des organes qui se trouvent sous le niveau de la lésion, notamment la vessie et les intestins. Elle affecte également la sensibilité dans les régions du corps situées en dessous du niveau de la lésion. L’évolution de la pathologie se fait en 3 étapes : – Une phase initiale flasque : C’est la phase aigüe de choc spinal (pouvant durer 1 jour, 1 semaine voire 1 mois) caractérisée par une abolition totale de la motricité et de la sensibilité en sous-lésionnel associée à l’abolition des réflexes ostéotendineux et cutanés. Le patient est pris en charge en réanimation. – Une phase secondaire d’automatisme médullaire : C’est la phase spastique avec apparition de réflexes médullaires autonomes et récupération progressive de la motricité et de la sensibilité si l’atteinte n’est pas complète. La prise en charge se fait en centre spécialisé. – Une phase séquellaire avec une persistance de certains troubles. Concernant l’étiologie, une lésion médullaire survient généralement après une fracture des vertèbres à la suite d’un choc traumatique de la colonne vertébrale, la plupart du temps lors d’un accident de la route. Elle peut également survenir suite à une chute, un incident violent, un accident de sport, un accident de travail ou autres causes. [7] Les accidents sont la première cause, le nombre de cas annuels est estimé entre 1000 et 1500, ce nombre se rajoute à une population estimée à 50 000 en France. Les sujets les plus souvent atteints sont les jeunes entre 15 et 35 ans, plus souvent les hommes que les femmes (3 cas sur 4). [8] Cependant, dans un quart des cas, il s’agit d’atteintes non traumatiques de la moelle épinière comme les tumeurs, malformations, accident d’anesthésie, infection ou inflammation, on parle alors de paraplégie ou tétraplégie médicale.

Lésion médullaire incomplète 50 à 60 % des personnes atteintes d’une lésion de la moelle épinière souffrent d’une lésion incomplète

Lors d’une lésion médullaire incomplète la moelle épinière est partiellement endommagée mais certaines fonctions sensorielles et motrices demeurent intactes en fonction de la hauteur et de l’ampleur de la lésion. Cependant, les fonctions sensorielles et motrices ne sont pas nécessairement dépendantes l’une de l’autre. Sur un même niveau la fonction motrice peut être préservée alors que la fonction sensitive sera atteinte ou inversement. En revanche, les nerfs situés au-dessus de la blessure médullaire restent intacts et continuent de fonctionner normalement. L’échelle de déficience (AIS) de l’ASIA (American Spinal Injury Association), basée sur l’échelle de Frankel, est une échelle utilisée pour classifier la gravité (complète ou plus ou moins complète) de la blessure chez les blessés médullaires.