Manifestation neurologiques au cours de la maladie de Biermer

GENERALITES 

 La maladie de Biermer est une gastrite atrophique auto-immune responsable d’une carence en vitamine B 12 par malabsorption. Le terme maladie de Biermer est préféré à celui d’anémie de Biermer car cette affection peut être diagnostiquée en l’absence de toute anémie, souvent sur des signes neurologiques ou encore dans un contexte de maladies auto-immunes associées (Zittoun, 2001). Le tableau neurologique est d’installation insidieuse ou subaiguë, et dominé par un syndrome cordonal postérieur auquel s’associe un syndrome pyramidal le tout constituant un tableau de sclérose combinée de la moelle (Marcaud, 2001). I-2/ Epidémiologie Les données épidémiologiques montrent une prévalence de la carence en vitamine B 12 aux alentours de 20% dans les pays industrialisés. Les causes sont multiples. La maladie de Biermer est à lˊorigine de 15 à 20% des carences en vitamine B12 (Andres et al., 2004). Certaines études ont montré une prévalence de carence en vitamine B 12 particulièrement importante chez les personnes âgées (Lindenbaum et al., 1994, Pautas et al., 1994). La maladie de Biermer est une maladie auto-immune caractérisée par une atrophie gastrique et une malabsorption de vitamine B12 liée au Facteur Intrinsèque. Elle est plus fréquente chez la femme et est surtout découverte vers 60 ans. Souvent, elle survient sur un terrain particulier : européen aux yeux clairs ayant des antécédents de pathologie auto-immune : thyroïdite d’Hashimoto, maladie de Basedow, diabète insulino-dépendant, lupus, syndrome de Sjögren, vitiligo (Andres et al., 2004). Des cas de maladie de Biermer ont été rapportés dans les différentes structures hospitalières dans notre pays mais n’ont pas encore fait l’objet d’une étude épidémiologique. I-3/ Physiopathologie I-3-1/ Métabolisme de la vitamine B12 Figure 1 : Absorption de la vitamine B12 La vitamine B12 est hydrosoluble et n’est pas synthétisée par l’homme. Son apport dépend de l’alimentation (produits animaliers). Les apports alimentaires quotidiens consistent en 5 à 7 μg dont 1 à 2 seront utiles au métabolisme cellulaire (Carmel et al., 2008). L’absorption intestinale s’effectue par deux voies distinctes : 1) la première, spécifique, passe par le biais d’une cascade de liaisons protéiniques. Elle est efficiente mais saturable. 2) L’autre, moins efficiente mais non-saturable, par diffusion passive est estimée entre 1 et 5% de la dose ingérée. Cette voie n’est donc pas suffisante pour répondre aux besoins quotidiens si la dose ingérée provient uniquement d’un apport alimentaire standard. La phase sérique consiste en un transport parallèle de la vitamine B12 par 3 transcobolamines, dont seule la II semble avoir un rôle dans la voie métabolique cellulaire. Au niveau cellulaire, la vitamine B12 joue un rôle dans le fonctionnement du cycle de Krebs et la synthèse des purines, utiles à la réplication cellulaire. Un déficit va entraîner une souffrance métabolique plus rapide pour les cellules à turn-over important, comme celles impliquées dans l’hématopoïèse. Enfin, outre son implication dans ces deux réactions, la vitamine B12 est également essentielle à la synthèse de la myéline, bien que le mécanisme exact par lequel elle entre en jeu dans sa formation demeure méconnu (Schrier, 2011). Les réserves, majoritairement hépatiques, sont très importantes. L’élimination est rénale. Il existe un cycle entéro-hépatique dépendant d’une réabsorption par liaison au facteur intrinsèque. Les stocks en vitamine B12 suffisent à éviter un déficit en cas de survenue épisodique d’une pathologie potentiellement provocatrice de déficit. (Hvas et al., 2006) Vitamine B12 et acide folique Il est bien connu que l’acide folique et la vitamine B12 sont intimement liés d’un point de vue biochimique. Par exemple, la synthèse de l’ADN dans les cellules hématopoïétiques sera mise en péril s’il y a un manque de l’une ou l’autre de ces deux vitamines. Bien que le rôle de l’acide folique et de la vitamine B12 soit lié, il semble que la vitamine B12 remplit des fonctions au niveau du système nerveux central que l’acide folique ne peut compenser (Shrier 2011). Dans le cas d’une carence non diagnostiquée en vitamine B12, la prise d’acide folique seule, particulièrement à forte dose, corrigera les anomalies hématologiques associées à cette carence sans empêcher la détérioration du tableau clinique neurologique du patient (Chatelier, 2003). Ainsi, puisqu’il devient impossible de détecter les anomalies hématologiques du manque de vitamine B12 lors d’un bilan de routine, les dommages neurologiques progresseront pour n’être détectés que trop tard alors qu’ils sont devenus irréversibles. C’est donc pour éviter de masquer une déficience en vitamine B12 que l’apport maximal tolérable de l’acide folique, qui est de 1000 μg par jour pour les adultes, a été déterminé. Chez les patients devant prendre une dose quotidienne supérieure à 1000 μg, il est requis de réaliser des analyses sanguines afin de connaitre les concentrations sanguines en vitamine B12 avant de procéder à lˊajout (National institut of Health, 2010). 

La maladie de Biermer

La maladie de Biermer est une maladie auto-immune caractérisée par une atrophie gastrique et une malabsorption de vitamine B12 liée au facteur intrinsèque. La Vitamine B12 provient des protéines animales presqu’exclusivement. Après liaison à une glycoprotéine synthétisée par les cellules pariétales fundiques, le facteur intrinsèque, elle est absorbée au niveau de l’iléon distal. Le facteur intrinsèque est nécessaire à son absorption. Le transport sanguin nécessite la présence des transcobalamines I, II, et III. La transcobalamine II est indispensable à la pénétration intracellulaire. Les besoins quotidiens (2 à 5 mg) sont faibles par rapport aux réserves hépatiques (5 mg): un déficit d’apport ne se manifestera qu’au bout de 3 à 5 ans (Hvas et al., 2006) 

SIGNES 

Manifestations cliniques de la maladie de Biermer

Signes hématologiques Le syndrome anémique est en général au premier plan et ses signes fonctionnels sont les plus fréquents et dépendent de sa sévérité (Andres et al., 2004 ; Loukili et al., 2004 ; Carmel, 2004, ; Frederici et al., 2007) : Il est relativement bien supporté car d’installation progressive et ne comporte pas de caractéristique particulière : on retrouve donc une pâleur cutanéo-muqueuse et les signes hypoxiques habituels (tachycardie, dyspnée …). Il est en principe isolé du point de vue hématologique sans fièvre ni adénopathie ou splénomégalie. Les autres signes sont relatifs aux perturbations des autres lignées sanguines avec une thrombopénie, une neutropénie et une pancytopénie. Parfois un ictère trompeur peut être présent (lors d’une hémolyse intramédullaire importante (Andres et al., 2004). 

 Signes digestifs

Les signes digestifs sont fréquents, liés à l’atrophie des muqueuses digestives:  aphtes à répétition, diarrhée ou constipation ;  la glossite de Hunter caractérisée par une langue rouge érythémateuse, une atrophie papillaire avec une sensation de brûlure de la langue au contact de certains aliments. Elle est généralement associée á la maladie de Biermer mais est moins décrite dans les séries récentes (Loukili et al., 2004).