PROLAPSUS URETRAL DE LA FILLE

Glandes annexes 

Glandes para-urétrales ou glandes de Skène 

Les glandes de Skène sont au nombre de deux et constituent l’homologue de la prostate. Elles sont situées au contact de la paroi de l’urètre et se drainent par deux canaux dans la partie profonde de la muqueuse urétrale. Leur orifice est ouvert de part et d’autre du méat urétral.

Glandes urétrales 

Les glandes urétrales sont situées plus haut et au contact de l’urètre. Elles sont plus nombreuses dans sa partie supérieure et se drainent dans les mêmes canaux que les glandes para-urétrales (Figure 5). Figure 5 : Vue antéro-latérale gauche des glandes urétrales et para-urétrales [30]. Crânial Latéral 1. Urètre 2. Glandes urétrales 3. Clitoris 4.Ostium du conduit de la glande 5. Ostium externe de l’urètre 6. Carina urétrale du vagin 7. Orifice vaginal 8. Vagin 9.Glande para-urétrale de Skène

Rapports 

 Ils se font selon les segments de l’urètre : – Le segment pelvien répond :  en avant : à l’espace rétro-pubien contenant le plexus veineux prévésical ;  en arrière : au vagin dont il est séparé par le septum utéro-vaginal ;  latéralement : au plexus veineux vésical et aux bords internes des muscles pubo-vaginaux. – Le segment périnéal traverse le diaphragme uro-génital (ou plan musculoaponévrotique) dans sa portion antérieure et répond :  en avant : au plexus veineux intermédiaire du clitoris ;  en arrière : au vagin auquel il est uni par le septum urétro-vaginal ;  latéralement : aux glandes para-urétrales, aux bulbes vestibulaires et aux racines des corps caverneux du clitoris. Les deux ostiums présentent également des rapports : – l’ostium interne est situé en arrière de la symphyse pubienne et au-dessus du plan passant par son bord inférieur ; – l’ostium externe est situé en arrière du clitoris. Il répond :  latéralement au sillon vestibulaire et aux petites lèvres ;  en arrière au tubercule vaginal et à l’extrémité inférieure de la colonne antérieure du vagin (Figure 6). 9 Figure 6 : Rapports de l’urètre sur une coupe sagittale du pelvis féminin [30]. Crânial Dorsal 1. Fascia ombilico-prévésical 2. Fascia transversalis 3. Espace rétropubien 4. Ligament suspenseur du clitoris 5. Ligament inférieur du pubis 6. Ligament suspenseur du clitoris 7. Clitoris 8. Ligament transverse du périnée 9. Muscle compresseur de l’urètre 10. Orifice externe de l’urètre 11. Petite lèvre 12. Orifice vaginal 13. Vessie 14. Ligament pubo-vésical 15. Septum vésico-vaginal 16. Vagin 17. Muscle urétro-vaginal (circulaire) 18. Muscle urétro-vaginal 19. Fascia sup. du diaphragme uro-génital 20. Muscle transverse profond 21. Membrane périnéale (Fascia inférieur du diaphragme uro-génital) 10 6. Vascularisation – Innervation

 Artères 

La vascularisation artérielle varie selon les segments de l’urètre : – l’urètre pelvien est vascularisé par les branches de l’artère hypogastrique (iliaque interne) qui sont :  l’artère vésicale inférieure ;  l’artère vaginale longue ;  l’artère vésicale antérieure (branche de l’artère honteuse interne). – l’urètre périnéal est vascularisé par l’artère bulbo-urétrale, branche proximale de l’artère pudendale interne, naissant après l’émergence des artères périnéale superficielle et bulbaire. 

Veines Le drainage veineux est assuré 

En haut par le plexus veineux rétro-pubien formé par :  les veines vésicales antérieures et vaginales ;  les veines rétro-symphysaires ;  les veines urétrales ;  la veine dorsale du clitoris. – En bas par les veines bulbaires. 6.3. Lymphatiques L’urètre pelvien est drainé vers les nœuds lymphatiques iliaques internes et l’urètre périnéal vers les nœuds lymphatiques inguinaux. 6.4. Nerfs L’innervation du sphincter strié provient des racines S2, S3, S4 et arrive à l’urètre soit par le plexus hypogastrique inférieur, soit par le nerf pudendal. L’innervation de la musculature lisse urétrale est de type cholinergique chez la femme. 

ETIO-PATHOGENIE

Le mécanisme de survenue du prolapsus urétral chez la fille n’est pas encore élucidé mais il existerait des facteurs favorisants : – un défaut d’accolement entre les fibres musculaires striées et le chorion. Cette zone de faiblesse des tissus péri-urétraux serait mise en contrainte par la pression abdominale (toux, activité physique, constipation) ; – les traumatismes périnéaux ; – la race noire qui aurait tendance à fabriquer plus de tissu conjonctif en cas d’agression infectieuse [5] ; – le déficit en œstrogènes; – les infections uro-génitales. IV. DIAGNOSTIC[5, 10,15] 1. Diagnostic positif Il est purement clinique.

 Circonstances de découverte 

Le prolapsus urétral est généralement révélé par : – des saignements génitaux liés à l’ulcération de la muqueuse urétrale extériorisée ; – une masse vulvaire ; – un prurit de la région uro-génitale ; – des signes urinaires (dysurie ou rétention aiguë d’urine) ; – des traumatismes uro-génitaux et périnéaux (empalements périnéaux, chute à califourchon, coup de pied) ; – une suspicion d’agression sexuelle ou de viol posant un problème médicolégal ; – une découverte fortuite lors d’une toilette vulvaire. 

Interrogatoire Il précise les circonstances de découverte, les antécédents personnels et familiaux. 

Signes généraux

 L’état général est le plus souvent conservé. Dans de rares cas, on peut retrouver un syndrome anémique et/ou infectieux. 

Signes physiques 

Le diagnostic repose sur une bonne connaissance du périnée. Ainsi, un examen attentif de la vulve en position gynécologique permet de : – localiser l’origine urétrale du saignement ; – retrouver une protrusion circonférentielle de l’urètre distal à travers le méat urétral. Cette protrusion se présente sous forme d’une tuméfaction, pseudo-tumorale, plus ou moins volumineuse, framboisée, rosée ou violacée, arrondie et en position sous-clitoridienne avec un pertuis central cathéterisable (Figure 7, 8). – voir parfois un prolapsus partiel de la circonférence urétrale ; – distinguer un prolapsus compliqué avec une lésion framboisée et nécrosée donnant un aspect ulcéré, friable, saignant au contact et une collerette hyménéale intacte.