Extrait du mémoire panier de soins et déremboursements des médicaments à service médical rendu insuffisant

L’Allemagne connaît une forte densité médicale : en 1996, il y avait environ 1 médecin pour 300 habitants. Et l’offre des soins hospitaliers est également pléthorique. Les médecins sont regroupés en associations. Il existe des associations au niveau national (Kassenärztliche Bundesvereinigung) et au niveau de chaque région ou Land. Ces dernières se chargent de percevoir les paiements des caisses d’assurance maladie et de les reverser aux médecins pour les patients des caisses publiques. Jusqu’en 1997, l’ensemble des honoraires était soumis à une enveloppe globale au niveau de chaque région : la valeur de l’acte était alors déterminée a posteriori, en fonction du nombre total d’actes réalisés par les médecins y exerçant. Depuis, cette enveloppe globale a été remplacée par des volumes indicatifs par cabinet médical avec un plafonnement des honoraires en cas de dépassement de ces volumes.
(Sources : HCSP et IRDES)
En Allemagne, la mise sur le marché d’un nouveau médicament est soumise à une obligation d’évaluation clinique depuis 1978. L’autorisation de mise sur le marché, valable cinq ans et renouvelable, précise les conditions de délivrance : prescription obligatoire ou non, vente obligatoire en pharmacie ou non. Les prix sont librement fixés par les laboratoires pharmaceutiques. Toutefois, une grande part (60 % en volume) du marché est soumise à prix de référence (Festbetrag). Ces prix de référence, introduits en 1989, fixent un plafond de prise en charge pour les groupes de médicaments comparables.
Tout produit pharmaceutique admis sur le marché est pris en charge par les GKV, tant qu’il n’appartient pas à l’une des catégories définies par la loi. La réforme de 2004 a redéfini les contours du panier de médicaments pris en charge par l’Assurance maladie, excluant au passage de nombreux produits. Ainsi, ne sont plus pris en charge :
• les médicaments de prescription même lorsqu’ils sont prescrits, sauf s’ils sont utilisés dans le traitement standard de maladies graves et/ou pour les enfants jusqu’à 12 ans.
• La liste négative qui existe depuis 1983 et comporte les antigrippaux, les médicaments ORL, les laxatifs et les médicaments contre le mal des transports.
• les médicaments dont l’indication est une amélioration de la qualité de vie, par exemple pour le traitement de l’obésité et des dysfonctionnements érectiles.
• les médicaments « non économiques » ainsi définis : médicaments qui contiennent des ingrédients non indispensables pour l’objectif thérapeutique, médicaments dont l’action ne peut être appréciée avec certitude du fait de la présence de plus de trois principes actifs ou médicaments dont le bénéfice thérapeutique n’est pas prouvé. Ainsi, l’appellation « non économique » ne fait aucunement référence à l’évaluation médico-économique et renvoie plutôt à une notion d’efficacité.
Actuellement :
• Les médicaments non soumis au Festbetrag sont pris en charge à 100 % du prix de vente, sous réserve que l’assuré supporte un ticket modérateur variable avec la taille du conditionnement ;
• Les médicaments soumis au Festbetrag sont pris en charge à 100 %, dans la limite du prix de référence, sous réserve que l’assuré supporte un ticket modérateur variable avec la taille du conditionnement. L’assuré doit donc payer à la fois le ticket modérateur, et la différence entre le Festbetrag et le prix de vente du médicament.
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Sommaire: Panier de soins et déremboursements des médicaments à service médical rendu insuffisant

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Le panier de soins remboursables
1. Le panier de biens et services remboursables
1.1. Définitions
1.2. Historique du panier de soins
1.3. La légitimité des choix
2. Le panier de médicaments à l’étranger
2.1. Etats-Unis
2.2. Royaume-Uni
2.3. Allemagne
2.4. Pays-Bas
2.5. La Suède
3. La position française sur le panier de médicaments
3.1. Le contexte du remboursement des médicaments
3.2. Le paysage statutaire du médicament en France
3.3. Les procédures d’admission au remboursement et ses nouveaux
critères
3.3.1. L’Autorisation de Mise sur le Marché
3.3.2. L’inscription au remboursement
3.3.3. Détermination des prix des produits
3.3.4. La formation du prix des médicaments en ville
3.3.5. Les autres mesures de régulation
3.4. Le déremboursement
3.5. Les économies potentielles de l’assurance maladie
DEUXIEME PARTIE : Impact des déremboursements des médicaments à SMR insuffisants sur la classe des anti-hypotenseurs
1. Hypothèses de recherche
2. Objectif de l’étude
2.1. Objectif principal
2.2. Objectifs secondaires
3. Matériel et méthode
3.1. Type d’étude
3.2. Choix de la classe thérapeutique
3.3. Les spécialités retenues pour cette étude
3.4. Bases de données utilisées
3.5. Données recueillies
3.6. Calculs
3.7. Présentation des résultats
4. Résultats
4.1. Études des remboursements
4.1.1. Les cinq spécialités remboursables
4.1.2. Les économies et le report de charge
4.1.3. Le report de prescription
4.1.4. Les structures des remboursements
4.2. Études des ventes en « ville »
4.2.1. Étude des unités vendues
4.2.2. Étude des chiffres d’affaires des médicaments
4.2.3. Étude combinée des unités vendues et des chiffres d’affaires : approche du prix
4.3. Étude comparative des remboursements par rapport aux ventes
TROISIEME PARTIE : Analyses et discussions
1. Discussions sur la méthode
1.1. La classe des anti-hypotenseurs
1.2. Les spécialités retenues pour l’étude
1.3. Les bases de données
2. Analyses critiques des résultats
2.1. Étude des remboursements
2.1.1. Analyse des remboursements
2.1.2. Analyse des économies escomptées et réalisées
2.1.3. Analyse des reports de prescriptions
2.1.4. Analyse des structures du taux de remboursements
2.2. Études des ventes
2.3. Analyse comparative des remboursements et des ventes
3. Les biais de l’étude
4. Discussions sur l’évaluation du SMR/ASMR
4.1. Le critère « intérêt pour la santé publique »
4.2. Le critère médico-économique
5. À quand une véritable étude médico-économique ?
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Références pour l’introduction
Références pour la première partie
Références pour la deuxième partie
Références pour la troisième partie
Références pour la conclusion
Bases de données et moteurs de recherche utilisés
ANNEXES
▫ ANNEXE 1 : Les références juridiques des médicaments et produits soumis à autorisation de mise sur le marché (AMM)
▫ ANNEXE 2 : Liste des 835 médicaments au service médicale rendu insuffisant au 20/06/2001
▫ ANNEXE 3 : Liste des médicaments déremboursés au 24/07/2003
▫ ANNEXE 4 : Liste des spécialités réévaluées au 15/09/2005
▫ ANNEXE 5 : Liste des médicaments déremboursés au 10/11/2005
▫ ANNEXE 6 : Liste des 221 médicaments dont le service médical rendu à été réévalué comme insuffisant par l’HAS au 01/02/2006
▫ ANNEXE 7 : Liste des médicaments déremboursés au 01/03/2006
▫ ANNEXE 8 : Liste des médicaments réévalués et Service Médical Rendu attribué au 19/10/2006
▫ ANNEXE 9 : Les avis de la Commission de Transparence des 4 spécialités antihypotenseurs déremboursés pour Service Médical Rendu Insuffisant
▫ANNEXE10 : Le Code Identifiant Présentation (CIP) des médicaments
▫ANNEXE 11 : Les principales informations statistiques sur le médicament
▫ANNEXE 12 :Fiche d’identité des 15 spécialités anti-hypotenseurs disponibles en ville

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Panier de soins et déremboursements des médicaments à service médical rendu insuffisant (9,14 MO) (Rapport PDF)