Mycétomes Diagnostiqués

Modes de contamination 

Les agents infectieux sont introduits à la suite de traumatisme, comme en témoignent certaines observations privilégiées où l’on a retrouvé des épines, échardes ou fragments végétaux à l’examen histologique de la pièce opératoire [38;109]. Le traumatisme avec les épineux, qui constituent la flore majoritaire des régions d’endémie, est le plus fréquemment évoqué. Cela explique la fréquence de l’atteinte au pied chez les habitants de ces régions qui marchent pied nus ou en sandales. Les traumatismes infectants peuvent être des plus divers, on a invoqué des blessures avec des outils souillés de terre, des piqûres avec des arêtes de poissons séchés (pécheurs du lac Tchad), des morsures de serpents ou autres animaux, des accidents de sport, des accidents de la voie publique.Une contamination interhumaine n’a pas encore été notée.

 Réservoir de parasites 

Les agents de mycétomes sont uniquement retrouvés au niveau du sol, des épineux et l’homme. 

Facteurs favorisants 

Le port de sandales ou la marche pieds nus, tout en travaillant favorise les traumatismes fréquents sur les pieds et les jambes . Le coupage et le ramassage du bois de chauffe sont des facteurs de risque des mycétomes de la main. Au Mexique, où les localisations thoraciques représentent environ un quart des localisations, on invoque le port de fagots de bois sur le dos et les épaules. Des prédispositions génétiques, hormonales et même raciales ont été évoquées. En ce qui concerne les mycétomes du cuir chevelu, qu’on ne retrouve que chez le sujet de race noir, le caractère crépu du cheveu du sujet noir africain serait incriminé. De même, la disposition des cheveux chez celui-ci pourrait jouer un rôle favorisant l’incontinence du sac pilaire. Enfin, en Afrique noire, les traumatismes du cuir chevelu seraient particulièrement fréquents, favorisés par certaines pratiques ou habitudes (rasage, portage) .Un statut immunitaire déficient semble être favorable au développement de mycétomes profonds à l’instar des mycoses profondes 

Répartition géographique 

Si leur distribution géographique est cosmopolite, les mycétomes sont particulièrement abondants dans les régions tropicales et subtropicales où de nombreux habitants marchent pieds nus. Les agents qui les déterminent sont nombreux, mais leur répartition géographique n’est pas uniforme. Ainsi la répartition varie suivant les continents et à l’intérieur de ceux-ci suivant les régions. Toutefois, nombre de ces dernières restent inexplorées ou le sont insuffisamment, de sorte que la carte actuelle de la distribution géographique des espèces fongiques et actinomycosiques ne correspond vraisemblablement que de façon partielle à la réalité. De plus, il y a tout lieu de croire que la répartition des agents des mycétomes n’est pas statique et qu’elle subit une évolution 11 quantitative et qualitative au fur et à mesure que l’environnement se modifie et que les conditions économiques des habitants d’un pays se transforment .La zone endémique se trouve de part et d’autre du 15e parallèle nord, plus précisément entre les isohyètes 50 et 800 mm de pluies annuelles [36]. Les trois grandes zones endémiques sont le Mexique, l’Afrique et l’Inde. Dans le monde 60% des mycétomes sont causés par les actinomycètes dont l’agent le plus fréquent est Nocardia brasiliensis [9]. En Inde les actinomycètes dominent et sont essentiellement imputables à Actinomadura madurae et, dans une moindre mesure, à Actinomadura pelletieri . Mais d’après une étude plus récente, l’Inde et le Soudan ont la plus forte incidence de mycétomes fongiques [46]. La zone d’endémie africaine est une bande qui va de l’Ouest à l’Est du continent où elle s’infléchit vers le bas. Elle englobe d’Ouest en Est : Mauritanie, Sénégal, Mali, Niger, Tchad-Nord Cameroun, Soudan [1], DjiboutiSomalie-Nord Kenya. C’est en Afrique qu’on a le mieux établi les rapports entre répartition des mycétomes et climatologie. De part et d’autre de la zone endémique africaine, les mycétomes deviennent sporadiques. Rey a établi deux zones d’endémie au Sénégal caractérisées par une pluviométrie différente, avec des agents étiologiques prédominants différents. Il s’agit du Nord où prédominent les mycétomes à grains noirs et du centre où prédominent les mycétomes à grains rouges . Ces dernières années des mycétomes à Actinomadura pelletieri ont été observés dans cette région où la maladie était inconnue auparavant. 12 Actinomadura madurae serait mis en cause dans un pourcentage non négligeable dans la zone du fleuve Sénégal et serait également fréquent à Louga et Diourbel [95]. Les espèces Exophiala jeanselmei, Nocardia asteroïdes, Rhinocladiella atrovirens ont été retrouvées pour la première fois en Afrique de l’ouest au Sénégal. Par ailleurs il n’est pas impossible que le complexe Cephalosporium- Fusarium soit l’agent presque exclusif des mycétomes à grains blancs fongiques au Sénégal.

PHYSIOPATHOLOGIE 

Aspects macroscopiques des lésions 

Macroscopiquement, l’infection se traduit par des zones granulomateuses au centre purulent, entourées d’une coque fibreuse épaisse. Des fistules font communiquer les zones nécrosées avec la surface. Les grains sont présents dans la partie dermohypodermique des fistules. L’hypoderme est remanié par des lésions nécrotiques et de la fibrose, d’où l’aspect pseudotumoral habituel du mycétome. Il existe d’importantes modifications vasculaires. Les lésions vasculaires microscopiques les plus fréquentes sont une hypertrophie de la tunique moyenne et une fibrose de l’intima [38]. Les fistules émettent du pus contenant des grains qui peuvent être visibles à l’oeil nu. Cette émission est souvent intermittente, le patient peut être vu pendant une période non productive. Ces grains ont deux autres destinées : une partie est détruite par la réaction tissulaire, et l’autre migre et ensemence soit des tissus voisins, soit des tissus distants, par voie lymphatique 

Aspects microscopiques des lésions 

Comme toute autre infection, en cas de mycétome, l’organisme met en jeu un système de défense. Plusieurs types de mécanismes ont été décrits notamment ceux qui mettent en évidence des polynucléaires neutrophiles et des cellules géantes (macrophages et cellules de Langherans) [50]. Certains grains peuvent être détruits entièrement, et éventuellement remplacés par un granulome épithélioïde. Cela expliquerait les améliorations partielles spontanées que l’on a pu observer, mais le processus n’est pas suffisant pour détruire tous les grains, et l’on ne connaît pas de guérison totale spontanée