NEPHRECTOMIE POUR CANCER METASTATIQUE DU REIN DE L’ADULTE: ASPECTS PRONOSTIQUES

Anatomie descriptive des reins

 Situation et orientation 

Les reins grossièrement symétriques sont situés dans les parties hautes et latérales de l’espace rétro-péritonéal, de part et d’autre de la colonne vertébrale. Ils se projettent latéralement par rapport aux processus transverses des 11e et 12 e vertèbres thoraciques et des 1ère et 2e vertèbres lombaires. L’extrémité supérieure du rein droit atteint le bord inférieur de la 11e cote, l’extrémité inférieure étant au niveau de la partie moyenne de la 3e vertèbre lombaire. Le rein gauche est un peu plus haut situé que le droit.

Configuration externe  Morphologie 

Les reins ont la forme d’un haricot dont le hile est situé à la partie moyenne du bord médial. Aplatis d’avant en arrière, ils sont allongés presque verticalement, le grand axe étant un peu oblique en bas et latéralement, l’extrémité inférieure est plus latérale que l’extrémité supérieure. On leur décrit ainsi, – une face antérieure (en fait antérolatérale), convexe ; – une face postérieure (en fait postéro-médiale), convexe ; – un bord latéral, convexe ; – un bord médial, concave, échancré à sa partie médiale par le hile : c’est l’ouverture extérieure d’une cavité creusée dans le rein ; le sinus rénal, traversé par le pédicule rénal et par les voies excrétrices ; – une extrémité supérieure (en fait supéro-médiale) ; – une extrémité inférieure (en fait inféro-latérale).  Dimensions moyennes – longueur : 12 cm – largeur : 6 cm – épaisseur : 3 cm – poids : 150 g  Autres caractéristiques – couleur : rouge sombre – consistance : ferme (la suture chirurgicale est possible) 

Structure macroscopique 

La capsule, fibreuse et résistante, se clive facilement du parenchyme. Le parenchyme présente à la coupe : – une zone médullaire (medulla) : rouge foncé, elle est formée par des pyramides à sommet internes : les pyramides rénales (Malpighi). Au sommet de chaque pyramide s’ouvre la papille. La medulla contient des tubes collecteurs et certaines parties des tubes excréteurs. 6 – une zone corticale (cortex) : jaune rougeâtre, entourant les pyramides, elle est constituée par des lobules corticaux et des colonnes rénales (Bertin) qui s’insinuent entre deux pyramides voisines. Le cortex contient :  les corpuscules rénaux (Malpighi), formés par une capsule (Bowman) entourant un peloton capillaire : le glomérule ;  les tubes excréteurs (en partie) ;  et la partie initiale des tubes collecteurs. Au total, le rein peut être subdivisé en lobes, formé par une pyramide et par le tissu cortical correspondant. Figure 2 : Structure du rein [12] Haut Gauche 7 

Rapport Ils se font par l’intermédiaire de la graisse péri rénale et de la loge rénale. 

Rapports postérieurs 

 Etage thoracique Pour les 2/3 supérieurs du rein gauche et le 1/3 supérieur du rein droit. De la superficie à la profondeur, on trouve successivement : – les 2 dernières cotes (et le dernier espace intercostal) – le ligament lombo-costal (Henlé) : tendu du sommet des 2 premiers processus lombaires (L1 et L2), au bord inférieur de la 12e cote (si elle est longue) ou de la 11e cote (si elle est courte). Ce ligament constitue un repère chirurgical important, le récessus pleural restant toujours au-dessus de son bord inférieur. – le récessus pleural costo-diaphragmatique – le diaphragme I.2.1.2. Etage lombaire Pour la partie sous-jacente des reins, avec 4 plans musculo-aponévrotiques successifs, superposés de la superficie à la profondeur : – plan de l’aponévrose lombo-sacrée, du muscle grand dorsal et du muscle oblique externe ; – plan du muscle dentelé postérieur et inférieur et du muscle oblique interne ; – plan de la masse sacro-lombaire et de l’aponévrose postérieur du transverse ; – plan du muscle carré des lombes (latéral) et du muscle ilio-psoas (médial). Le bord supérieur de l’aponévrose de recouvrement de ces muscles est épaissi et constitue le ligament arqué médial et le ligament arqué latéral. Entre le rein (dans sa loge) et ces plans musculo-aponévrotiques se trouve la graisse pararénale (Gerota), ou cheminent : les nerfs grand splanchnique, petit splanchnique et splanchnique inférieur ; le nerf subcostal (12e nerf intercostal) ; les nerfs ilio-inguinal et liliohypogastrique (nerfs abdomino-génitaux) ; le nerf génito-fémoral (génito-crural) ; et les deux premières artères et veines lombaires.