Néphrostomie percutanée dans le traitement des
rétentions hautes d’urines

Orientation 

L’axe longitudinal est oblique en haut et en dedans. L’axe transversal est oblique en arrière et en dehors. La face antérieure regarde en avant et en dehors. La face postérieure regarde en arrière et en dedans. 

 Rapports du rein

 Rapports postérieurs 

➢ Le rein droit Sa face postérieure est en rapport avec l’étage thoracique de la fosse lombaire. Celui-ci est représenté essentiellement par : – Les 2 dernières côtes, et les 2 derniers espaces intercostaux. – Le ligament costo-lombaire. – Le cul de sac costo-diaphragmatique inférieur et le diaphragme. Les rapports postérieurs du rein droit avec l’étage lombaire sont représentés de dedans en dehors par : – Le muscle psoas. – Le muscle carré des lombes et son aponévrose. – Le muscle Transverse de l’abdomen et le muscle dentelé postérieur et inférieur. – Le muscle grand oblique et grand dorsal. ➢ Le rein gauche Les rapports postérieurs du rein gauche sont identiques à ceux du rein droit avec cependant une petite différence du fait que le rein gauche est plus haut situé que le droit : les rapports du rein gauche avec l’étage thoracique sont plus importants en comparaison avec le côté opposé (Figure 2). 8 Figure 2: Rapports postérieurs des reins 1-10- l’aire du diaphragme 2- la projection de la 11ème côte 3-9- la projection de 12ème côte 4-8- l’aire du carrée des lombes 5-7- l’aire de l’aponévrose du muscle transverse 6- l’aire du psoas 11- la veine cave inférieure 12- l’aorte. Crânial Droit 9 En arrière, les rapports postérieurs sont subdivisés en un étage thoracique et un étage lombaire A l’étage thoracique, les rapports se font avec – le diaphragme, – le sinus costo-diaphragmatique postérieur de la plèvre, – les 11ème et 12ème côtes (Figure 3). A l’étage lombaire, les rapports postérieurs se font avec – Le muscle psoas en dedans et plus en dehors le carré des lombes. – Plus en arrière, l’aponévrose postérieure du transverse. – Plus superficiellement, la masse sacro-lombaire et le petit dentelé postérieur et inférieur en dedans et le petit oblique en bas et en dehors. – Encore plus superficiellement, l’aponévrose lombaire d’insertion du grand dorsal (Figure 4). 10 Figure 3: Coupe Sagittale. Rapports des reins à l’étage thoracique. 1. Côtes (10e, 11e, 12e) ; 2. Poumon ; 3. Plèvre ; 4. Diaphragme ; 5. Surrénale ; 6. Rein. La plèvre et le poumon sont à considérer lors de la réalisation d’une néphrostomie percutanée, du fait du risque de lésions de ces organes. Crânial Ventral 11 Figure 4: Coupe transversale passant par L2 montrant les rapports postérieurs du rein. 1- l’aorte abdominale. 2- la veine mésentérique inférieure. 3- le pancréas. 4- la 2ème portion du duodénum. 5- le fascia rénal (le feuillet antérieur et postérieur). 6- le péritoine pariétal postérieur. 7- le rein droit. 8- le muscle oblique interne. 9- le muscle oblique externe.10-le fascia transversalis. 11- le muscle transverse. 12- le muscle carré des lombes. 13- le feuillet antérieur du fascia thoraco-lombaire. 14- le muscle érecteur du rachis. 15- le feuillet postérieur du fascia thoraco-lombaire 16- la douzième vertèbre lombaire. Ventral Latéral droit 

 Rapports antérieurs : A droite 

Le rein est presque entièrement sous méso-colique et répond par l’intermédiaire du péritoine pariétal postérieur à la face inférieure du foie. Plus bas, il répond au deuxième duodénum qui est pré-croisé par la racine du mésocôlon transverse. Plus bas encore, les rapports s’effectuent avec l’angle colique droit. Tous ces éléments sont recouverts par la face inférieure du foie et de la vésicule biliaire qui retombent sur eux comme un couvercle. A gauche Les rapports s’effectuent en haut avec la queue du pancréas qui croise la partie supérieure du rein. Plus en dehors, la face interne de la rate est séparée de la face antérieure du rein par le péritoine pariétal postérieur. Plus en avant, par l’intermédiaire de l’arrière cavité des épiploons, le rein entre en rapport avec la grande courbure gastrique, l’épiploon gastro-splénique et la partie gauche du ligament gastro-colique. Plus bas, le rein répond à l’angle colique gauche, au méso-côlon gauche et aux vaisseaux coliques supérieurs gauches. (Figure 5) 

 Rapports externes

 Le bord externe du rein est revêtu par le péritoine pariétal postérieur qui forme la gouttière pariéto-colique. 

 Rapports internes 

Le bord interne répond en haut à la surrénale. Plus à distance et plus bas le rein droit répond à la veine cave inférieure, le rein gauche à l’aorte 13 Figure 5: Rapports antérieurs des reins. Vue antérieure d’une coupe sagittale 1- la veine cave inférieure. 2- le foie. 3-la surrénale droite. 4- le péritoine sectionné. 5- le rein droit. 6- le duodéno-pancréas. 7- l’aire de l’angle colique droit. 8- le ligament gastro-phrénique. 9- le ligament gastro-splénique. 10- le ligament spléno-rénal. 11-la surrénale gauche. 12- l’aire de l’estomac. 13- la queue du pancréas. 14- le colon gauche. 15-angle colique gauche. 16- la racine du mésentère. Crânial Latéral gauche 

 Configuration interne 

 Capsule rénale Fibreuse et résistante, elle se déclive facilement du parenchyme et se réfléchit au niveau du hile pour tapisser les parois du sinus et se continue avec les calices mineurs. 

Parenchyme rénal

Le parenchyme rénal est constitué d’une médulla rénale, centrale, et un cortex rénal, périphérique. • Cortex : le cortex rénal est la zone de filtration glomérulaire. Il est d’aspect rougeâtre et de consistance ferme. Il mesure 1 cm d’épaisseur entre la base des pyramides rénales et la capsule. Il s’insunie entre les pyramides, et chaque segment de cortex rénal interpyramidal est appelé colonne rénale (ou colonne de Bertin). Le cortex rénal est constitué d’une portion contournée et d’une portion radiée. La portion contournée constitue le cortex superficiel, au contact de la capsule rénale. Elle contient les corpuscules rénaux (ou corpuscules de Malpighi). La portion radiée est située au contact de la base des pyramides rénales. Elle est constituée de nombreux faisceaux striés : les pyramides corticales (ou les pyramides de Ferrein), qui sont des prolongements des stries de la médulla rénale correspondant à une condensation des tubules rénaux droits et de leur vascularisation. Le cortex est constitué essentiellement d’unités anatomiques et fonctionnelles que sont les néphrons, au nombre d’un million environ par rein. 

 Médulla 

La médulla rénale est constituée de zones triangulaires appelées pyramides rénales (ou les pyramides de Malpighi). Les pyramides rénales contiennent des tubules rénaux droits et les tubules collecteurs. Elles sont de couleur rouge foncé et sont striées parallèlement au grand axe du triangle. Elles sont au nombre de huit à dix par rein. Leur sommet fait saillie dans le sinus rénal et forme les papilles (figure 6). 

 Voix excrétrices 

Les voix excrétrices intra-rénales comprennent des calices mineurs, qui se réunissent en calices majeurs. Ceux-ci, confluent pour former le bassinet. Chaque calice mineur se présente comme un canal de 1 à 2 cm de long, dont l’extrémité s’insère autour d’une papille en épousant sa base, qu’il enchâsse. Il est d’abord élargi, puis se rétrécit, pour confluer avec un calice voisin dans un canal plus large. Il y a autant de calices mineurs que de papilles, c’est-à-dire 3 à 18, avec une moyenne de 8. Les calices mineurs confluent pour former un calice majeur ; un grand calice draine 2 à 4 petits calices. Il existe 2 principaux types de systématisation: type 1 : 2 grands groupes caliciels, supérieur et inférieur (54%). type 2 : 3 grands groupes caliciels, supérieur, moyen et inférieur (46%). Les deux calices majeurs sont les plus souvent inégaux; le calice supérieur est plutôt long, étroit et ascendant vers le pôle supérieur en continuité avec l’axe urétéral. Le calice inférieur est court, large et légèrement descendant à 60° vers le pôle inférieur.