La gestion de la prise en charge de la douleur postopératoire ne cesse d’évoluer dans le temps et utilise plusieurs techniques et différents molécules. L’amélioration de cette prise en charge implique les acteurs médicaux, paramédicaux. Il s’agit en effet d’une approche multidisciplinaire (1). L’analgésie multimodale est la plus optée actuellement. Les opioïdes sont habituellement recommandés surtout en soin de surveillance post interventionnelle (2). L’administration de la morphine est toujours sollicitée en salle pour certain type d’intervention mais elle est surtout fonction de l’évaluation de la douleur fait par le patient lui-même.
L’utilisation de la PCA (Patient Control Analgesy) augmentait dans les hôpitaux et trouvait son avantage dans plusieurs pays (3). A Madagascar, cette méthode demeure irréalisable actuellement. C’est ce qui nous motivait à étudier l’utilisation de la morphine en salle sur un protocole de prise en charge de la douleur postopératoire. Il s’agit dune étude préliminaire effectuée à l’USFR viscérale A à l’hôpital CHU-JRA sur une période de 4 mois (Avril 2010 à Juillet 2010) sur les patients post opérés quelque soit le type d’intervention.
PATHOLOGIE ET GESTION DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE
Caractéristiques de la douleur postopératoire
La DPO est une douleur souvent caractérisée par une forte intensité évoluant sur une durée brève. C’est une douleur nociceptive. Mais il existe parfois une composante neuropathique liée à une lésion du système nerveux central ou périphérique se traduisant par un état d’hypersensibilité des neurones nocicepteurs avec augmentation de la réponse aux stimulations (4). Les composantes de la DPO sont multiples. En effet, Il y a une composante cutanée, une composante somatique profonde et une composante viscérale. La DPO est un phénomène complexe influencé par plusieurs facteurs tels que les facteurs chirurgicaux, facteurs psychologiques, facteurs socio-environnementaux mais elle est aussi d’une grande variabilité interindividuelle .
Intérêt de la prise en charge de la DPO
Le premier objectif d’une bonne prise en charge de la DPO est d’éviter son passage vers une chronicité (6). Une douleur chronique est source de morbidité. Avoir une bonne qualité de prise en charge de la DPO permet d’obtenir une réhabilitation c’est-à-dire un lever, une alimentation et une rééducation précoce, bref une autonomie précoce impliquant une réduction de la durée de séjour et des frais d’hospitalisation.
Les moyens de prise en charge de la DPO
Evaluation de la douleur
C’est une étape indispensable dans la prise en charge de la DPO. L’intensité de la douleur est chiffrée par le patient lui-même dont les plus recommandés sont l’Echelle Verbale simple (EVS) et l’Echelle Numérique (EN). L’Echelle Visuelle Analogique (EVA) trouve sa place aussi chez les personnes âgées et en postopératoire immédiat (7). Il est souvent nécessaire de commencer cette auto-évaluation chiffrée en préopératoire car c’est un des principaux facteurs prédictifs d’une DPO intense. C’est ce qui va conduire à une meilleure prise en charge.
Une mesure répétée de la DPO c’est-à-dire avoir un score de douleur à différents moments d’hospitalisation contribue largement à sa prise en charge.
Les moyens médicamenteux
De nos jours, l’analgésie multimodale est quasiment pratiquée. Elle utilise différents agents et techniques de mécanismes différents. Les agents morphiniques s’administrent fréquemment dans le cadre de cette analgésie multimodale. Leurs modes d’administration sont multiples et se fait selon le protocole adopté par le service. La morphine est l’agent le plus utilisé. C’est la molécule la plus maniable Son administration débute en per opératoire selon l’intervention environ 30 à 60 mn avant la fin en relais du Rémifentanil (8). Par la suite selon l’évaluation de la DPO en SSPI, La titration intraveineuse de la morphine se fait habituellement tout en craignant l’apparition de ses effets secondaires.
Pharmacologie de la morphine
Propriétés et mécanisme d’action :
La morphine est un analgésique d’action central, c’est un agoniste des récepteurs µ présents au niveau de la moelle et dans différents centres nerveux supra médullaires. Ces sites sont la cible de son effet inhibiteur de la transmission de l’influx douloureux .
Bases pharmacocinétiques de la morphine :
La demi-vie d’élimination de la morphine à partir du plasma est de 2 heures et sa durée d’action est de 4 heures. Contrairement à l’Alfentanil, la cinétique plasmatique et cérébrale de la morphine est différente ce qui explique cette longue durée d’action.
Pharmacocinétique de la morphine en fonction de la voie d’administration :
Par voie intraveineuse, la morphine se distribue dans 3 compartiments : plasmatique, périphérique (muscles et viscères) et effecteur (système nerveux central). Son délai d’action est plus rapide par voie intramusculaire. Le délai d’action correspondant au temps nécessaire pour atteindre 80% de la concentration efficace analgésique est d’environ 6 minutes.
La voie sous cutanée est la voie royale pour l’alternative de la voie orale avec une réduction de dose à 50%. Son délai d’action est de 15 à 30mn et sa durée d’action est de 4h. En pratique donc, le rythme d’injection se fait en discontinue c’est-à-dire toutes les 4h. Mais une injection continue en PSE est aussi possible avec une dose de 0,5mg /h, un bolus de 1mg sur un intervalle de sécurité de 20 mn soit 3 bolus possible par heure.
Conséquences pratiques :
Tout patient en postopératoire doit recevoir de la morphine si besoin dès que la douleur est cotée de plus de 30 à 40/100 sur l’EVA ou plus de 2 à l’EVS. Mais il faut savoir que pour certain, il y a un score de douleur bas en postopératoire immédiat pour atteindre un score très élevé après dissipation de l’effet de l’anesthésie générale (environ 30 à 60mn).
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