PATIENTS PORTEURS D’UNE BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE

VENTRICULE DROIT

 Le VD a longtemps été considéré comme accessoire en cardiologie, au point qu’il fut longtemps appelé « the forgotten chamber » ou la chambre oubliée [74, 86]. Depuis la découverte de Fontan [33] en 1971, les cardiologues s’étaient habitués à cette hiérarchie des ventricules, plaçant le VG en tête et le VD en retrait. Fontan avait montré qu’une simple oreillette pouvait effectuer le travail d’un ventricule droit sous certaines conditions. Cette hiérarchie des ventricules s’appuie également sur une réalité physiologique. Le fonctionnement hémodynamique du système circulatoire est celui d’un automate rétro-contrôlé, dont l’élément contrôlé est le couple débit/pression aortique. Les physiologistes présentent ainsi souvent le fonctionnement cardiaque comme une échelle hiérarchique au sommet de laquelle se trouve l’aorte qui impose un couple pression systolique/volume d’éjection au VG qui demande une pression de remplissage à l’oreillette gauche, qui conditionne donc une pression artérielle pulmonaire imposée au VD [100]. 

Intérêt 

Ce n’est que récemment que le VD a gagné en intérêt, jusqu’à devenir maintenant une priorité dans la recherche cardio-vasculaire [112]. Cette prise de conscience de l’intérêt du VD est advenue lorsqu’a été démontré le rôle central de la dysfonction VD dans le pronostic et le devenir de nombreuses cardiopathies acquises ou congénitales [23, 49]. Ce rôle central est probablement lié à certaines spécificités du VD (par rapport au VG) parmi lesquelles on peut citer notamment un lien privilégié entre altération du VD et troubles du rythme et également une pharmacopée du VD bien pauvre. 3- Rappels 3.1 Différenciation précoce Les différences entre la structure des deux ventricules apparaissent très tôt dans la vie fœtale [73] : en effet, selon Burell et al, le nombre total de myocytes 6 et le nombre de myocytes par gramme contenus dans le myocarde ventriculaire est, à tous les stades de la gestation, plus faible dans le VD que dans le VG et la masse du VG augmente à un rythme plus important que celui du VD [20]. En outre, la composition biochimique des fibres du VD est différente de celle du VG avec une proportion plus importante en chaînes lourdes a-myosine, résultant en une contraction plus rapide mais moins efficace sur le plan énergétique 

Position et anatomie

 Dans le cœur normal, le VD est la cavité cardiaque la plus antérieure, située immédiatement en arrière du sternum, qui délimite le bord inférieur de la silhouette cardiaque. Sa géométrie complexe est très différente de la forme ellipsoïde, concentrique du VG et de ce fait plus difficile à modéliser.En vue frontale, il a un aspect de pyramide avec une base triangulaire longitudinale . Alors qu’en section transversale, la cavité VD apparait comme un croissant convexe du côté de sa paroi libre et concave du côté du septum interventriculaire, qui est incurvé par le ventricule gauche dominant .Sa masse représente approximativement 1/6ème de celle du VG, et le septum interventriculaire bombe en sa cavité, tandis que sa paroi antérieure lui est grossièrement parallèle. L’épaisseur normale du VD ne dépasse pas 5 mm. Ses voies d’admission et d’éjection sont respectivement limitées par les anneaux valvulaires tricuspide et pulmonaire. La cavité du VD peut être subdivisée en 3 composantes : chambres d’admission, trabéculée et d’éjection [53]. Morphologiquement, le VD se caractérise par : • la présence de trabéculations et d’une bandelette modératrice d’une part, • l’absence de continuité fibreuse entre les valves tricuspide et pulmonaire d’autre part, • l’insertion septale de la valve auriculo-ventriculaire (La valve mitrale normale n’a pas d’insertion septale). 7 • et enfin, une distance apex-base plus courte que pour le VG du fait d’un décalage mitro-tricuspidien. La valve pulmonaire se situe dans une portion libre de l’infundibulum. La cristasupraventricularis, cheminant entre cette zone et la valve tricuspide, permet la contraction de la paroi libre vers le septum inter-ventriculaire. Figure 1 : Configuration interne du ventricule droit

Structure myofibrillaire.

Le myocarde est un réseau tridimensionnel de myocytes ayant une forme allongée qui leur confère une orientation longitudinale permettant la constitution de myofibres. L’orientation de ces dernières est différente dans les deux ventricules [56, 97], puisque contrairement au VG, le VD ne contient qu’une fine couche superficielle de fibres circulaires ; sa contraction est de ce fait dépendante du raccourcissement des fibres longitudinales. Cependant, les deux ventricules sont étroitement liés sur le plan fonctionnel, par des fibres communes et par le septum inter-ventriculaire qui contient des fibres longitudinales issues du VD

Asynchronisme de la contraction du VD

 Selon Sheehan et Redington, le VD se contracte en mode péristaltique de la chambre d’admission, où les fibres sont principalement orientées de façon oblique vers l’infundibulum où les fibres sont plus circonférentielles [97]. L’infundibulum se contracte ainsi 25-50 ms après la chambre d’admission

La fonction ventriculaire droite 

Le rôle du ventricule droit est d’assurer un débit et une pression adéquats dans l’artère pulmonaire. En ce sens, le ventricule droit remplit un rôle de pompe qui peut donc être caractérisé par une courbe pression-débit. En cas de résistances pulmonaires basses et de pressions auriculaires gauches normales, ce rôle peut être totalement passif, et l’importance du VD se révèle par contre lorsque les résistances pulmonaires s’élèvent ou en cas d’insuffisance cardiaque gauche, lorsque la pression veineuse pulmonaire s’élève [100]. De ce fait, l’évaluation de la fonction ventriculaire droite prend toute son importance, mais la géométrie et la complexité du VD représentent un obstacle à sa représentation mathématique. Ainsi, de nombreuses études ont cherché et recherchent encore des méthodes et des indices capables d’évaluer la fonction du VD avec des résultats plus ou moins homogènes.