L’ENDOSCOPIE AU TUBE RIGIDE AU SERVICE
D’ORL DE L’HOPITAL REGIONAL DE THIES

. Le pharynx 

Encore appelé carrefour aérodigestif parce que situé à la croisée des voies digestive et aérienne, le pharynx est un conduit musculomembraneux, médian, impair et symétrique en forme de gouttière ouverte en avant. Il fait suite à la base du crâne et se poursuit jusqu’à la bouche de l’œsophage. Le pharynx traverse deux régions anatomiques distinctes ; il est céphalique puis cervical. Le conduit est aplati d’arrière en avant, d’une longueur totale de 15cm en moyenne au repos et d’un diamètre de 2cm à 4cm. Lors de sa contraction, la portion inférieure du conduit s’élève et la longueur peut diminuer de 3 cm à 4 cm voire 7 cm selon POIRIER. Le diamètre transversal de la gouttière pharyngée n’est pas régulier ; il se rétrécit de haut en bas et plus particulièrement au niveau de la jonction pharyngo-oesophagienne. La gouttière pharyngée est appliquée sur la face antérieure du rachis cervical dont elle épouse la convexité antérieure. Sa face antérieure plus étroite que la paroi postérieure présente de haut en bas : – les orifices pharyngo-nasaux, pairs, symétriques, les choanes ; – l’orifice médian bucco-pharyngé : l’isthme du gosier ; – l’orifice pharyngo-laryngé médian : le vestibule. Le pharynx se prolonge par l’œsophage et présente à ce niveau une formation sphinctérienne : la bouche pharyngo-oesophagienne qui s’ouvre en présence du bol alimentaire. L’aspect endocavitaire du pharynx est tourmenté ; sa paroi présente en effet de nombreux reliefs, plis, sillons et orifices dont les dimensions, la forme, les rapports vont considérablement varier avec la fonction. On distingue trois étages de haut en bas du pharynx : – l’étage supérieur en relation avec les fosses nasales appelé rhinopharynx ou épipharynx ou nasopharynx ou cavum. C’est l’arrière cavité des fosses 6 nasales avec lesquelles elle communique par l’intermédiaire des choanes en arrière. Le Cavum est situé en avant de la colonne cervicale et de l’espace rétro-pharyngé, siège des ganglions de GILETTE ; en bas il surplombe l’oropharynx et le voile. Les ganglions de GILETTE sont à l’origine des abcès rétropharyngés. En haut, son rapport est essentiellement le sinus sphénoïdal, et latéralement les orifices des trompes d’Eustache. Les parois supérieure et postérieure se continuent et sont tapissées par l’amygdale pharyngée de LÜSCHKA dont l’hypertrophie constitue les végétations adénoïdes. La muqueuse qui tapisse le cavum est de type respiratoire. Cette portion du pharynx est accessible grâce à la rhinoscopie postérieure ou à la cavoscopie. – l’étage moyen en continuité avec la cavité buccale. On l’appelle mésopharynx ou oropharynx. Il est tapissé par une muqueuse de type glandulaire ; c’est le carrefour aérodigestif proprement dit. L’oropharynx est limité en haut par le voile du palais, en bas par l’horizontal passant par les arcades dentaires ou passant par le corps de l’os hyoïde, et en avant par la cavité buccale. Latéralement il est limité par les piliers antérieurs et postérieurs du voile du palais, délimitant les loges amygdaliennes qui contiennent les amygdales palatines. L’amygdale palatine (Figure 2) est un organe lymphoïde pair et symétrique constituant l’élément le plus volumineux de l’anneau lymphatique de WALDEYER. – l’étage inférieur appelé hypopharynx ou pharyngo-larynx est en relation avec le vestibule laryngé. Il s’étend du bord supérieur de l’épiglotte au bord inférieur du châton cricoïdien. IL s’ouvre en avant vers l’orifice supérieur du larynx. IL existe de chaque côté, à la jonction du larynx et du pharynx, une poche muqueuse en forme d’entonnoir ou gouttière pharyngo-laryngée encore appelée sinus piriforme. 7 1.4.3. Le larynx : Le larynx est un conduit aérifère musculo-cartilagineux situé à la partie médiane et antérieure du cou, en avant de l’hypopharynx, au-dessous de l’os hyoïde et au-dessus de la trachée (corps vertébral de C4 au bord inférieur de C6). Sa structure est principalement cartilagineuse, faite de cinq cartilages principaux : – le cartilage thyroïde ; – le cartilage cricoïde ; – les cartilages aryténoïdes (au nombre de deux) ; – le cartilage épiglottique. La jonction entre la base de la langue et la face antérieure (linguale ou pharyngée) de l’épiglotte constitue la vallécule. Ces différents éléments du squelette laryngé sont unis par des membranes et des ligaments dont le plus important est le ligament thyroaryténoïdien ou ligament des cordes vocales. Les muscles quant à eux permettent au larynx d’être un organe mobile, en particulier lors de la déglutition et de la respiration. Ces muscles dits muscles intrinsèques du larynx se répartissent en trois groupes : – le muscle tenseur des cordes vocales, le crico-thyroïdien ; – les muscles dilatateurs de la glotte représentés par le cricoaryténoïdien postérieur ; – les muscles constricteurs de la glotte composés des cricoaryténoïdiens latéraux, les thyro-aryténoïdiens inférieurs et supérieurs ; – l’interaryténoïdien. Il existe également des muscles extrinsèques qui assurent l’amarrage du larynx. Du point de vue morphologique, le larynx doit être considéré comme un tube élastique armé du cricoïde et des aryténoïdes, amarré à la partie médiane de l’appareil thyro – hyoïdien. IL est coudé et rétréci à sa partie moyenne et fait 8 saillie à l’intérieur du pharynx sous forme d’un cylindre renflé à sa partie inférieure et biseauté à sa partie supérieure dans un plan oblique en bas et en arrière. IL est tapissé par une muqueuse en continuité avec la muqueuse pharyngée et trachéale, doublé par une membrane fibroélastique tendue du ligament ary- épiglottique en haut à l’arc cricoïdien en bas. On divise la partie interne du tube laryngé ou endolarynx en trois étages, qui ont un grand intérêt en pathologie, par rapport au plan des cordes vocales : – la glotte, correspondant à l’espace compris entre le bord libre des cordes vocales; – l’étage sus-glottique s’ouvre dans le pharynx par la margelle laryngée puis se continue par le vestibule avec latéralement les ventricules laryngés ; – l’étage sous-glottique : c’est la portion la plus rétrécie de la filière laryngée. A ce niveau la cavité laryngée s’élargit progressivement de haut en bas pour s’unir à la trachée. La muqueuse de la sous-glotte se laisse facilement distendre par les phénomènes inflammatoires, ce qui explique la fréquence des œdèmes à ce niveau. Deux bronches principales au niveau du médiastin moyen, à la hauteur de la cinquième vertèbre thoracique (T5). La trachée est placée devant l’œsophage et parcourt successivement la partie antéro-inférieure du cou puis la partie supérieure du thorax. Elle présente donc sur le plan topographique, deux segments : o un segment cervical qui s’étend du bord inférieur du cricoïde (C6) jusqu’à un plan horizontal passant par le bord supérieur du sternum à la hauteur de la deuxième vertèbre thoracique (T2) ; o un segment thoracique s’étendant du bord supérieur du sternum jusqu’à la bifurcation trachéale, au niveau de la carène, à la hauteur de T5 où elle donne naissance aux deux bronches souches droite et gauche. Le conduit fibreux trachéal, mobile, flexible et extensible, est renforcé par 15 à 20 anneaux cartilagineux superposés et ouverts en arrière. Cette partie postérieure est fermée par une lame fibro – élastique doublée en 9 avant d’une lame musculaire. Les anneaux sont destinés à maintenir la lumière trachéale béante. La longueur moyenne de la trachée est de 12 cm chez l’homme adulte ; les segments cervical et thoracique sont pratiquement égaux, de 6 cm à 7 cm. Cette longueur varie suivant l’âge, le sexe, et chez un même sujet, suivant que le larynx est au repos ou en mouvement et la tête en flexion ou en extension. La trachée a la forme d’un tube cylindrique aplati transversalement et présente deux dépressions, thyroïdienne et aortique. La muqueuse qui tapisse la face interne du conduit trachéal est de type respiratoire cilié, ayant les mêmes caractéristiques que la muqueuse laryngée. Les bronches issues de la bifurcation trachéale s’écartent en formant un angle de 70° environ et sont réunies par un ligament interbronchique. L’endoscopie permet d’observer à travers un fibroscope souple ou une optique rigide panoramique, la muqueuse trachéale blanc-rosée, soulevée par les anneaux cartilagineux en saillies successives transversales. La forme de la lumière trachéale est variable suivant le cycle respiratoire mais aussi selon les individus. Un certain nombre d’empreintes endoluminales est noté : la dépression du tronc artériel brachiocéphalique en avant, l’empreinte pulsatile sur le flanc gauche de la crosse aortique, déviant la trachée vers la droite peut, chez le jeune enfant, l’écraser et imposer un geste de pexie aortique chirurgicale. La carène sagittale de couleur ivoire marque la bifurcation trachéale et la naissance des bronches principales divergentes asymétriques. La bronche principale droite semble continuer l’axe trachéal. 

Œsophage

L’œsophage est un conduit musculo-membraneux qui relie le pharynx à l’estomac. C’est la partie initiale du tube digestif. Il transporte le bol alimentaire de la cavité pharyngienne à la cavité gastrique, au cours du troisième temps de la déglutition. Son trajet débute immédiatement sous le cartilage cricoïde au niveau de la sixième vertèbre cervicale (C6). Le long de ce trajet, il va traverser successivement la région cervicale (partie médiane et inférieure du cou), le médiastin postérieur, le diaphragme par l’orifice oesophagien et se terminer dans la région cœliaque (partie supérieure de l’abdomen). L’œsophage 10 présente deux courbures : – dans le plan sagittal, il est concave en avant : de C6 à D10 il suit la concavité antérieure du rachis ; de D4 à D10, il est refoulé en avant par l’aorte ; – dans le plan frontal, il est sinueux : un peu oblique en bas et à gauche jusqu’à D4, refoulé à droite par la crosse de l’aorte, puis oblique en bas et à gauche jusqu’à sa terminaison au niveau du cardia. Les dimensions : La longueur moyenne de l’œsophage est de 25 cm dont : – 5 à 6 cm pour l’œsophage cervical, – 16 à 18 cm pour la portion thoracique, – 3 cm pour le segment abdominal. Le calibre varie entre 2 et 3 cm. Il présente :  quatre rétrécissements qui sont : 1- le rétrécissement cricoïdien au niveau de C6, 2- le rétrécissement aortique au niveau de T4, lié à l’empreinte de la crosse de l’aorte sur la paroi latérale gauche de l’œsophage, 3- le rétrécissement bronchique au niveau de T6, marqué par l’empreinte de la bronche souche gauche, 4- le rétrécissement diaphragmatique au niveau de T10.En endoscopie, par rapport aux arcades dentaires, on observe : – le rétrécissement cricoïdien à 15 cm ; – le rétrécissement aortique à 25 cm ; – le rétrécissement diaphragmatique à 35 cm ; – et le cardia à 40 cm  Quatre dilatations dont trois fuseaux intermédiaires et un entonnoir terminal. L’œsophage se compose de trois tuniques concentriques et régulièrement superposées. De dedans en dehors, on a : – la muqueuse, épaisse et résistante ; – la sous-muqueuse qui adhère intimement à la muqueuse et qui contient quelques glandes muqueuses, essentiellement dans son tiers inférieur ; – la musculeuse constitue la tunique la plus externe. La lumière est fermée et aplatie dans son ensemble, béante et cylindrique entre les bronches et le diaphragme. 11 Haut Avant Figure 1 : Coupe sagittale de la tête et du cou, Mémofiches anatomie Netter Tête et cou [19] Lame ~uperficielle du fa5cia Ostium pharyngien de la trompC’ audtlive (ci »Eustachel Tonsille pharyngienne Tubercule pharyngien de l’u<-cirital 12 Haut Droite Figure 2 : vue de face de la cavité buccale et de l’oropharynx, Mémofiches anatomie Netter Tête et cou [19] Figure 3 : vue endoscopique du larynx et de l’ hypopharynx .

Description du matériel d’endoscopie 

Matériel de pharyngo-laryngoscopie directe 

Elle est réalisée à l’aide du laryngoscope de MAC INTOSH, type CHEVALIER JACKSON ou à la lame de Robert. Le laryngoscope type MAC INTOSH est composé d’une lame Mac munie d’une ampoule et un manche dans lequel se trouvent les piles qui constituent la source de lumière. Les lames du MAC INTOSH sont adaptées suivant l’âge. En plus du laryngoscope de MAC INTOSH, différentes spatules sont également utilisées. Ces spatules possèdent un manche à angle droit permettant une bonne préhension. Il en existe différents modèles avec des tailles, calibres et longueurs variables. Les spatules présentent un canal latéral permettant le passage d’un conducteur de lumière en fibre de verre. Une préférence est donnée aux spatules de laryngoscopie présentant une ouverture latérale, celle-ci permet l’introduction simultanée d’une sonde d’aspiration, d’un micro instrument (palpateur, micropince), d’un faisceau laser. L’intérêt de cette ouverture est évident lorsqu’un acte thérapeutique endoscopique est envisagé. D’autres instruments sont associés au laryngoscope. Il s’agit : – d’un système optique grossissant (Hopkins, Storz, Lumina) pour une meilleure observation à fort grossissement ; – d’une potence de suspension prenant appui sur un assistant muet pour la laryngoscopie en suspension ; – d’un microscope opératoire qui assure une vision parfaite du larynx et libère les deux mains de l’opérateur ; – d’une source de lumière froide ; – du matériel de microchirurgie laryngée, indispensable : micro ciseaux, micro-pinces droites et courbes, aspirateur. 

Matériel d’endoscopie trachéo-bronchique 

La bronchoscopie au tube rigide utilise : – un bronchoscope constitué d’un tube métallique de longueur et de diamètre variables (3 mm à 9 mm) adapté à l’âge du malade. Un câble de fibre de verre raccordé à une source lumineuse permet la transmission à distance d’une lumière froide dont la puissance et l’intensité sont réglables. Le tube, muni d’une ouverture proximale latérale admettant une source ventilatoire, permet l’oxygénation du malade durant l’endoscopie ; – un système d’optiques grossissantes (Storz, Hopkins) à vision axiale ou latérale à 30, 60 et 90 degrés ; – des tiges d’aspiration à extrémité protégée, reliées à un système d’aspiration et éventuellement munies d’un piège pour prélèvements cytologique et bactériologique ; – un pulvérisateur anesthésique d’Haslinger ; – des pinces à biopsie (à mors-curette, crocodile, de 3 à 6 mm de diamètre, en fonction des indications et des conditions de prise biopsique directe ou latérale) ; – des tiges porte-coton pour réaliser des frottis cytologiques, ou une hémostase locale. Figure 4 : Matériel de laryngo-trachéo-bronchoscopie, collection du service ORL Thiès 

Matériel d’œsophagoscopie

 L’œsophagoscopie au tube rigide utilise différentes tailles d’œsophagoscopes à lumière froide, adaptés à l’âge du patient. La lumière a un diamètre suffisant pour permettre d’introduire simultanément une optique grossissante axiale, latérale (angle de vision à 30° par rapport à l’axe optique), une aspiration rigide ou souple, et des pinces à biopsie (à mors curette, crocodile ou adaptés éventuellement à la taille et à la forme du corps étranger). Figure 5 : Matériel d’œsophagoscopie, collection du service ORL Thiès

 Matériel de cavoscopie

 Simple miroir à cavum – releveurs de voile ou sondes de NELATON – abaisse – langue – ouvre – bouche ou complexe ouvre – bouche + abaisse – langue. – le matériel optique. Quel que soit le type d’endoscopie réalisé, il faut disposer d’une salle d’endoscopie comportant une table d’examen avec têtière mobile, une prise d’aspiration et d’oxygène, le matériel d’anesthésie, d’intubation, d’assistance ventilatoire, de monitorage cardiaque, voire de défibrillation. 

 Conditions d’une bonne endoscopie en ORL 

Une bonne endoscopie en ORL implique :  Un triple matériel toujours prêt, c’est-à-dire : – une boîte d’endoscopie ; – une boîte d’intubation : un système d’aspiration, la canule de MAYO, le masque de ventilation, la pince de MAGILL, des sondes d’intubation – une boîte de trachéotomie.  Un bloc opératoire ou une salle d’endoscopie contenant un système d’aspiration, de l’oxygène et des drogues pour l’anesthésie ;  Une bonne collaboration entre l’endoscopiste ORL et l’anesthésiste. Les objectifs de l’endoscopie sont doubles :  à visée diagnostique, dominée par la hantise d’un cancer ORL  à visée thérapeutique : extraction de corps étrangers, ablation de polypes, de granulomes trachéaux post-intubation prolongée ou post-trachéotomie, thérapie au laser, épluchage de grappes de papillomes. L’endoscopie peut se dérouler dans deux types de circonstances :  dans une situation urgente de gêne respiratoire plus ou moins grave (dyspnée avec tirage intercostal, sus-sternal, parfois emphysème souscutané, symptôme pouvant être majoré par un changement de position). Le risque vital est toujours présent.  dans une situation réglée, chez un patient en bon état respiratoire à jeun depuis sept à huit heures auparavant, bénéficiant d’une prémédication. Dans chaque cas, le médecin anesthésiste et l’endoscopiste doivent donner la priorité aux conditions optimales de sécurité, tant dans la connaissance du patient que dans la préparation du matériel.