Physiopathologie de l’HTA du diabétique

Evaluation de la prescription des antihypertenseurs chez les patients diabétiques insuffisants rénaux chroniques hospitalisés dans le service de néphrologie et d’hémodialyse

1/Introduction
2/ Généralités
2.1 Le diabète
2.1.1 Diabète de type I
2.1.2 Diabète de type II
2.1.3 Diabète de Mody
2.2. L’HYPERTENSION ARTERIELLE
2.2.1 Mesure de la pression artérielle
2.2.2 Définition de l’HTA du diabétique
2.2.3 Epidémiologie de l’association HTA- diabète
2.2.3.1 Dans le monde
2.3.2 En France
2.2. 3.3 Aux Etats-Uni
2.2. 3.4 En Afrique
2.2.4 Physiopathologie de l’HTA du diabétique
2.2.4.1 L’insulinorésistance
2.2.4.2 Le rôle de l’hyperglycémie
2.2.4.3 Le rôle du système rénine angiotensine
2.2.4.4 Le rôle du sodium échangeable
2.2.4.5 Rôle du système Kinase-allidinogénase
2.2.4.6 Rôle du calcium
2.2.4.7 HTA de la néphropathie diabétique incipiens
2.2.4.8 HTA de la glomérulopathie diabétique patente avec insuffisance rénale
2.2.4.9 Aspects particuliers
2.2.4.9.1 HTA endocriniennes
2.2.4.9.2 HTA rénovasculaire
2.2.4.9.3 HTA et Obésité
2.2.4.9.4 HTA systolique du diabétique âgé ou ayant un vieux diabète
2.2.5 Conséquences de l’association HTA- diabète
2.2.5.1 Complications cardiaques
2.2.5.2 Complications cérébrovasculaires
2.2.5.3 Complications artérielles
2.2.5.4 Complications oculaires
2.2.5.4.1 Rétinopathie diabétique
2.2.5.4.2 Rétinopathie hypertensive
2.2.5.5 La neuropathie végétative
2.2.5.6 Complications rénales
2.2.5.6.1 Néphropathie diabétique
2.2.5.6.2 Néphroangiosclérose
2.3. Prise en charge de l’HTA chez le sujet diabétique insuffisant rénal chronique
2.3.1 Objectifs
2.3.2 Moyens thérapeutiques
2.3.2.1 Moyens non pharmacologique
2.3.2.2 Moyens pharmacologiques
2.3.2.2.1 Modifications pharmacocinétiques au cours de l’insuffisance rénale chronique
2.3.2.2.2 Choix d’une méthode d’adaptation de posologie
2.3.2.2.3 Choix de l’antihypertenseur
2.3.2.2.4 Interaction médicamenteuse
3/ Méthodologie
4/ Résultats
5/ Commentaires et discussion
6/ Conclusion et recommandations
7/ Bibliographie
8/Annexes

LE DIABETE

Le diabète se définit par une hyperglycémie chronique, soit une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l (7mml/l) à deux reprises. Cette définition repose en fait sur plusieurs études épidémiologiques prospectives qui ont montré de façon convergente que lorsque la glycémie à la deuxième heure de l’HGPO est supérieure ou égale à 2 g/l, il existe un risque de survenue dans les 10 à 15ans suivants d’une rétinopathie diabétique. Dans la mesure où la glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l correspond à une glycémie à la deuxième heure de l’HGPO supérieure ou égale à 2 g/l, on a plus besoin de recourir à l’ « étalon or » de l’HGPO.

Diabète de type 1

Le diabète de type 1 ou diabète insulinodépendant ou diabète juvénile ou encore diabète maigre est une maladie auto-immune caractérisée par la destruction des cellules bêta productrices d’insuline dans les îlots de Langerhans . Il représente 10 à 15% des diabètes et est subdivisé en deux types : le type Ia ou diabète autoimmun et le diabète de type I b ou diabète insulinoprive cetosique sans marqueurs d’auto-immunité. Le diabète de type 1 survient habituellement chez des sujets jeunes avant l’âge de 40 ans, caractérisé par une polyuropolydipsie s’accompagnant d’une perte de poids et une asthénie associée à une hyperglycémie supérieure à 3 g/l avec cétonurie et glycosurie massive. Cependant, dans certains cas, le diabète de type 1 ne survient qu’au stade d’acidocétose avec ou sans coma. Il peut être découvert au cours des troubles transitoires de la réfraction ou à la suite des complications infectieuses.

Diabète de type 2

Le diabète de type2 ou diabète non insulinodépendant ou encore diabète de la maturité est caractérisé par une résistance à l’insuline et une relative carence en insuline. C’est une affection multifactorielle résultant à la fois d’une prédisposition génétique et des facteurs liés au mode de vie tels que le surpoids, l’inactivité physique et une mauvaise alimentation. A l’échelle mondiale, c’est la forme de diabète la plus courante, représentant 85 à 95% de tous les diabètes et est subdivisé en deux types : le diabète de type IIa avec insulinodéficience prépondérante et le diabète de type IIb avec insulinorésistance prépondérante.

Diabète de Mody

Le diabète de Mody (Maturity on set diabetes of the Young) est une forme particulière de diabète de type 2 qui survient chez des sujets jeunes obèses ne présentant pas de cétose avant l’âge de 25 ans parfois même dans l’enfance et on pense que sa transmission est autosomique dominante.

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L’HYPERTENSION ARTERIELLE

Mesure de la pression artérielle
On distingue trois façons d’évaluer la pression artérielle : la mesure clinique, l’automesure et la mesure ambulatoire de la pression artérielle.
Mesure clinique de la PA La mesure clinique de la pression artérielle (PA) utilise un manomètre à mercure couplé à la méthode auscultatoire.
Le malade doit être au repos depuis cinq minutes, ne doit pas avoir fumé ou ingéré un excitant depuis 30 minutes ; sa vessie doit être vide. L’environnement doit être calme, le sujet détendu et non exposé au froid. Le sujet est assis sur une chaise les bras détendus maintenus au niveau du cœur par une table ; il ne doit pas parler au moment de la prise de la PA. La PA peut aussi être prise en position couchée, ce qui équivaut à la position assise si le manomètre est bien positionné. Souvent la PA est prise en position debout pour détecter une hypertension orthostatique lors du lever, puis deux à cinq minutes après l’orthostatisme. Il est nécessaire de faire deux mesures à deux minutes au moins d’intervalle et leur moyenne sera retenue. Le brassard doit exercer une pression uniforme au niveau de l’artère. Il convient donc que la taille doit être adaptée à la morphologie du malade.
Auto- mesure de la PA C’est la mesure de la PA par le sujet lui-même, conscient et volontaire. Il utilise un appareil électronique où le stéthoscope est remplacé par un microphone incorporé au brassard. Le patient doit respecter toutes les conditions décrites pour la mesure clinique de la PA. Il doit faire des prises matin et soir, avant le repas, avec trois mesures successives à quelques minutes d’intervalle. La différence entre les valeurs normales de l’auto- mesure et celles de la mesure clinique est de 10mmHg pour la systolique et de 5mmHg pour la diastolique. Ainsi l’HTA est définie en auto- mesure pour des valeurs supérieures à 135mmHg pour la systolique et 85mmHg pour la diastolique.
Mesure ambulatoire de la PA La mesure ambulatoire de la PA est un enregistrement pendant 24h de la PA en période d’activité habituelle à l’aide d’un appareil spécialisé. Les mesures sont prises tous les quarts d’heure le jour et toutes les demi- heures la nuit. L’appareil mesure par méthode auscultatoire ou par méthode oscillométrique. La méthode ambulatoire fournit une bonne approche de la variabilité tensionnelle et permet de juger de l’efficacité du traitement anti- hypertenseur. Le malade doit rester immobile et décontracté au moment de la prise. Il doit en revanche noter toutes ses activités de la journée. L’HTA est définie pour des valeurs supérieures à 135/ 85mmHg en période d’activité et de 120/ 75mmHg en période de repos.

Définition de l’HTA du diabétique

Le terme HTA désigne une élévation non transitoire de la pression sanguine dans les artères. Cette définition repose sur deux traits essentiels : l’élévation et sa persistance .Actuellement, l’hypertension artérielle définie par la Joint National Comitee (JNC VI) est une élévation de la pression artérielle au dessus de 140mmHg pour la systolique et de 90mmHg pour la diastolique  Chez l’enfant, la tension artérielle se situe autour de 90/55mmHg. Avec l’âge, les chiffres s’élèvent mais jusqu’à l’extrémité de la vie, la pression sanguine ne doit pas dépasser les normes définies. Chez la femme, jusqu’à 45-50 ans, les chiffres tensionnels sont plus bas que chez l’homme .Chez les diabétiques, l’OMS recommande de considérer comme hypertendu, un diabétique de moins de 60 ans d’âge ayant une pression artérielle supérieure ou égale à140/90mmHg [https://www.clicours.com/]. Cependant les risques attribuables à une élévation modérée de la pression artérielle ont conduit le comité national d’Hypertension Artérielle Américain et l’Association Américaine du Diabète à proposer des valeurs plus basses : 130/85mmhg et ce quelle que soit la condition du diabétique.

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