PLACE DE LA CHIRURGIE DANS LE TRAITEMENT DES TUMEURS MALIGNES DU SEIN

Anatomie de la glande mammaire et des ganglions axillaires 

Structure générale

La forme du sein peut être conique, piriforme, semi-sphérique. Chaque sein repose sur le muscle pectoral par l’intermédiaire du ligament de Cooper, et s’étend de la troisième à la septième côte [2]. Sur le plan clinique, on peut diviser le sein en quatre quadrants pour faciliter le repérage [3] : quadrant Supero-externe (QSE), quadrant Supero-interne (QSI), quadrant Infero-externe (QIE), quadrant Infero-interne (QII). Le poids du sein varie en fonction de la morphologie et les situations physiologique au cours de la vie de la femme (grossesse, lactation, ménopause…). Il peut aller de 200 grammes chez la fille à 900 grammes chez la femme allaitante.

Anatomie du sein

Le sein est formé par plusieurs structures anatomiques qui sont la peau, le mamelon, l’aréole, la glande mammaire, les tissus conjonctifs, les tissus graisseux [3, 4]. Le tégument mammaire est formé par la peau, le mamelon et l’aréole. L’aréole est un disque cutané de 15 à 30 mm de grand axe et se situe au milieu du mamelon. On y trouve des petites saillies appelées tubercule de Montgomery. La peau de l’aréole et du mamelon est fine et possède de longues papilles dermiques. Le tissu conjonctif souscutané contient des fibres élastiques et des faisceaux de cellules musculaires lisses et radiaires donnant à l’aréole son caractère érectile [4]. Le mamelon et l’aréole forment ce qu’on appelle plaque aréolo-mamelonaire [4](figure 1). 

Vascularisation et innervation 

Le système artériel

L’irrigation du sein est assurée par trois artères : l’artère thoracique interne qui vascularise la moitié supérieure, l’artère axillaire qui vascularise la partie inféroexterne, les artères intercostales irrigant la face postérieure [5, 6]( figure 2 )

Le système veineux

Les veines de drainage sont : la veine thoracique interne, la veine axillaire, les veines intercostales, le réseau de Haller qui est constitué par les réseaux veineux superficiels périaréolaires et périmamelonaires.

Le système lymphatique axillaire

Le système lymphatique est constitué par les vaisseaux lymphatiques s’organisant en réseau et les ganglions axillaires. Le réseau lymphatique se divise en deux parties [3], les réseaux cutanés et réseaux glandulaires. Les réseaux lymphatiques cutanés donnent deux plexus : la partie superficielle constitue le plexus superficiel ou dermique et la partie profonde constitue le plexus profond ou sous dermique. Il existe deux types de collecteurs : les collecteurs principaux et les collecteurs accessoires. Les réseaux lymphatiques glandulaires sont aussi constitués par un réseau superficiel et un réseau profond qui s’anastomosent entre eux. Les ganglions axillaires sont des organes lymphoïdes qui se situent au niveau de la région axillaire. Ils font parties du système lymphatique en s’agençant entre les vaisseaux lymphatiques et jouent le rôle de barrière anatomique contre diverses agressions de l’organisme. Il existe cinq groupes de ganglions axillaires : les ganglions axillaires inférieurs, mammaires externes, scapulaires, centraux, et sous claviculaires (figure 3). Le nombre total des ganglions axillaires est de 10 à 40 selon l’individu .

Les nerfs

Les nerfs superficiels issus du plexus cervical, du plexus brachial et des nerfs intercostaux innervent la peau du sein. Les nerfs profonds innervent la glande. Les ramifications de ces nerfs innervent l’aréole et le mamelon, ce qui leur confère leur extrême sensibilité. 6

Le cancer du sein

Les facteurs de risque

Les facteurs de risque de carcinome mammaire sont : âge après 50 ans, antécédents personnels de cancer du sein, antécédents familiaux de cancer du sein, prédispositions génétiques, densité mammaire élevée (obésité), irradiations thoraciques médicales à haute dose. D’autres facteurs sont également incriminés tels que l’exposition prolongées aux œstrogènes (menarches précoces, ménopauses tardives, prise de traitement oestroprogestatif, traitement hormonal substitutif après la ménopause), la nulliparité ou pauciparité, grossesse après 30 ans, les habitudes alimentaires et toxiques : alcool, tabac, régimes riches en graisses animales . Notons que plus de 70% des femmes qui ont le cancer du sein n’ont pas de facteur de risque connu

Les différents types histologiques 

Les carcinomes in situ ou non infiltrants (canalaire ou lobulaire)  Les carcinomes infiltrants de type non spécifique anciennement appelé carcinome canalaire infiltrant  Les carcinomes canalaires infiltrants avec composante intra canalaire prédominante  Les carcinomes lobulaires infiltrants  Les carcinomes tubuleux  Les carcinomes mucineux ou mucoïdes  Les carcinomes papillaires  Les carcinomes médullaires  La maladie de Paget du mamelon qui est une lésion eczématiforme du mamelon liée à un cancer sous-jacent [16]. Les carcinomes canalaires infiltrants et les carcinomes lobulaires infiltrants sont de loin les plus fréquents : respectivement 80% et 10% des carcinomes infiltrants .

Diagnostic

Diagnostic positif

Circonstances de découverte  Dans le cadre d’un dépistage, que ce soit individuel ou organisé. Lors de l’apparition de symptômes mammaires surtout unilatéraux (Une ou des nodules indolores, zone plus dure au niveau des quadrants ou en péri- aréolaire, rougeur de la peau, peau d’orange, rétraction, inflammation du mamelon, différence de taille marquée entre les deux seins, tuméfaction des ganglions lymphatiques axillaires, sous claviculaires, Ecoulements mamelonaires). Lors de l’apparition de symptomatologie générale comme une altération de l’état général, une perte de poids inexpliquée. Lors d’un examen systématique comme la visite médicale, les visites d’embauches .

Examen clinique

On recherche à l’interrogatoire le début des signes pour avoir un aperçu sur le potentiel évolutif de la tumeur, les antécédents personnels et familiaux de cancer. Au cours de l’examen physique, on réalise l’examen des seins ; il s’agit d’un examen comparatif, inspection puis palpation quadrant par quadrant, sur une patiente assise puis couchée .On précise les caractéristiques de la tumeur (sa taille, son caractère palpable ou non, sa topographie, sa mobilité, l’état de la peau, du mamelon et de l’aréole). On palpe les aires ganglionnaires axillaires et sous claviculaires pour détecter d’éventuelles adénopathies [8]. Il est très important de faire ensuite un examen physique complet pour détecter des éventuelles métastases.

Les examens complémentaires 

La mammographie

La mammographie est la radiologie des seins. C’est le premier examen à demander. Elle doit être bilatérale et chacune prise sous 2 incidences, face et oblique externe [10, 17]. L’intérêt de la mammographie réside sur le fait qu’elle permet de détecter les tumeurs, même de petites tailles qui ne sont pas encore palpables [18]. 9 Celui-ci entre dans le cadre de dépistage du cancer du sein chez les sujets à risque. Notons que 10 à 13 pour cent des patientes ayant un carcinome mammaire ont un examen clinique normal mais une mammographie anormale [15](figure 4). « L’American College of Radiology (ACR) » a établi une classification des images mammographiques afin de les classer en fonction du degré de suspicion de leur caractère pathologique.