Planification et chirurgie implantaire

L’examen clinique

 Tout d’abord exo-buccal puis endo-buccal. Il est important d’analyser les arcades dentaires, muqueuses et zones édentés. L’évaluation de la mobilité des dents résiduelles ainsi qu’un sondage parodontal (dents adjacentes au secteur édenté). Un examen occlusal permettra d’analyser les égressions diverses ainsi que les prématurités. Il est important aussi de relever les critères esthétiques comme la ligne du sourire pour la pose d’implant en secteur antérieur maxillaire. Une analyse de l’espace inter-arcade et intra-arcade est aussi nécessaire. Cette analyse est tridimensionnelle. Figure 1 : la ligne du sourire (Smile line and periodontium visibility, Liebart et al, 2004) Classe 1 : Ligne du sourire très haute : plus de 2 mm de gencive marginale visible ou plus de 2 mm apical à la jonction email/cément visible pour le parodonte réduit mais sain. Cela pourrait être le « sourire gingival » (Fig. 4a). Classe 2 : Ligne du sourire haute : entre 0 et 2 mm de gencive marginale visible ou entre 0 et 2 mm apical à la jonction email/cément visible pour le parodonte réduit mais sain (Fig. 4b). Classe 3 : Ligne moyenne du sourire : embrasures gingivales uniquement visibles (Fig. 4c). Classe 4 : Ligne basse du sourire : embrasures gingivales et jonctions émail/cément non visibles (Fig. 4d).(3) 

 Examens des moulages de diagnostic 

 Ils permettront une analyse du schéma occlusal du patient. Réalisation d’empreintes avec hydrocolloïde réversible (alginate) et de moulages d’études. Montage sur articulateur semi-adaptable en OIM ou en RC en fonction de l’étendu de l’édentement à traiter et de sa position. Ces modèles serviront pour l’analyse occlusale, puis pour la confection d’un guide radiologique, et enfin d’un guide chirurgical. (5) 

Examens radiographiques 2D 

Panoramique : Vue globale des maxillaires. Hauteur osseuse disponible et appréciation de l’état parodontal et infectieux essentiellement à côté du site à implanter. Figure 3a : Cliché Panoramique (Centre radiologique de bordeaux, 2013) Ǧ Des clichés rétro-alvéolaires pour préciser la trabéculation osseuse et la valeur intrinsèque des dents restantes (mobilité, atteinte parodontale). Figure 3b : Clichés rétro-alvéolaires et Bite Wings (Dr Mercz) 

 Examens 3D (tomographie ou tomodensitométrie)

 La tomographie volumique à faisceaux coniques ou CBCT est actuellement l’examen de référence en imagerie pré-implantaire car elle permet une véritable étude dans tous les plans de l’espace. Cet examen a un intérêt aussi médico-légal. La radiographie tridimensionnelle (format DICOM : “Digital Imaging and Communications in Médecine “) est quasi systématiquement réalisée à l’aide d’un Cône Beam (CBCT) très largement répandu aujourd’hui, laissant très peu de place aux scanners. Les CBCT réduisent considérablement la radiothérapie d’exposition par rapport à la tomodensitométrie conventionnelle. L’examen permet d’identifier les obstacles anatomiques, mais également de fournir des informations sur la nature des volumes osseux disponibles. La résolution de l’image correspond à la taille des voxels qui ont la propriété d’être isotropiques. La plupart des CBCT à visée implantaire sont réalisés de nos jours avec une résolution avoisinant les 300 ʅm. Des imperfections comme des artéfacts ou certains effets peuvent apparaitre sur les images 3D risquant de compromettre la planification implantaires. De plus, au niveau des sites de cicatrisation osseuse, il est nécessaire de rester vigilant quant à leur densité et leur volume. Il en est de même pour les sites greffés, où les images ne permettent pas de valider une intégration du biomatériau. 

Planification Implantaire 

Méthode conventionnelle

Pour optimiser la pérennité des traitements, il est indispensable d’obtenir une parfaite adéquation entre le positionnement des implants et la prothèse implantaire. Pour cela on réalise une analyse pré-implantaire à visée prothétique. 

Le projet prothétique 

 Figure 5 : Utilisation du wax up (a) ou des dents artificielles (b) pour matérialiser un projet prothétique (Dr Tavitian P) Il s’agit d’une maquette dentée permettant de guider le schéma occlusal. Le projet prothétique permet la validation de la position des futures dents prothétiques, par rapport aux dents adjacentes et par rapport aux dents antagonistes. Il doit être formalisé en respectant les analyses précédentes et a pour but de restaurer la forme et la fonction dentaire, de pérenniser la santé et la morphologie des tissus parodontaux, et de s’intégrer fonctionnellement et esthétiquement dans l’environnement buccal. Il s’agit donc de la proposition thérapeutique. Après montage sur articulateur semi-adaptable deux analyses sont nécessaires: Ǧ L’analyse statique qui permet d’évaluer la situation du plan d’occlusion (égressions antagonistes, versions éventuelles, espace prothétique). Ǧ L’analyse dynamique qui s’effectue grâce aux mouvements de l’articulateur et simule les mouvements dento-dentaires en protrusion et diduction. Elle permet donc l’analyse de la désocclusion des arcades et de choisir le schéma occlusal adéquat. En effet, soit la situation occlusale est considérée comme physiologique et équilibrée et la future prothèse s’inscrira dans le schéma occlusal actuel du patient, soit il faudra choisir d’établir un nouveau schéma occlusal. Par la suite, après analyse fonctionnelle et esthétique, le projet prothétique prend forme, et doit être validé par le patient. C’est finalement un guide pour la future position des implants. Il est réalisé grâce à des dents du commerce, ou des cires de diagnostic (wax-up).

Le guide d’imagerie (guide radiologique) 

Figure 6 : Guide radiologique (Dr Tavitian P) 8 Le guide radiologique découle du projet prothétique. (11) Il doit permettre l’évaluation du volume osseux en regard du site à implanter ainsi que le contrôle de l’axe prothétique par rapport à l’axe implantaire. Ce guide radiologique est donc indispensable à la décision thérapeutique. Il permet la confirmation du plan de traitement chirurgical et l’indication si nécessaire d’augmentation de volume osseux par greffe d’apposition ou comblement sinusien. Il s’agit d’un duplicata du projet thérapeutique en résine chargée en matériau radio-opaque (sulfate de baryum) ou en résine transparente. Une résine ou des dents radio-opaques peuvent aussi être utilisées. Pour ce dernier, chaque dent concernée par le traitement implantaire sera percée en son centre dans son axe principal matérialisant un puits d’accès. Enfin, si le guide manque de stabilité en bouche, il est possible de réaliser une cale occlusale en résine permettant de maintenir le guide en contact permanent avec la muqueuse. Ensuite, le patient réalise une tomographie (CBCT) avec ce guide en bouche. C’est à ce stade que la planification implantaire commence. (8) Dans la méthode conventionnelle, le radiologue remet au praticien des planches 2D. Il peut donc analyser le volume osseux disponible et la possibilité de positionner un implant dans l’axe de la future prothèse. Le praticien utilise la superposition sur les planches radiographiques de calques d’implants spécifiques au système implantaire utilisé. Il choisit les implants dont les dimensions sont les mieux adaptées à la situation clinique.