PRISE EN CHARGE DES CANCERS DE LA THYROÏDE

Rapports antérieurs

Ce sont la loge thyroïdienne qui contient la glande et les plans superficiels de la région sous hyoïdienne.  La loge thyroïdienne (figure 2) La loge thyroïdienne est située dans la région sous-hyoïdienne médiane, à la face antérieure du cou, en regard de la trachée cervicale. Elle a une forme de « U » ouvert en arrière et moulée sur l’axe viscéral du cou. Elle contient la glande thyroïde et les glandes parathyroïdes. Elle est limitée par la gaine thyroïdienne formée : o En arrière : par la gaine viscérale médialement et la gaine carotidienne latéralement. o En avant : par la lame profonde de l’aponévrose cervicale moyenne. 12 Il existe un plan de clivage entre le corps thyroïde et la loge : l’espace thyroïdien. Il est net en avant et en dehors, limité en arrière par l’adhérence à la trachée.  Les plans superficiels de la région sous-hyoïdienne La paroi cervicale antérieure est la voie d’abord chirurgicale. Elle est formée de la superficie à la profondeur par : La peau et le pannicule adipeux :  Le fascia superficiel qui enveloppe latéralement le peaucier du cou ;  Le tissu sous-cutané ;  L’aponévrose cervicale superficielle : étendue entre les muscles sterno-cléido-mastoïdiens qu’elle engaine latéralement, contenant les veines jugulaires antérieures qui deviennent intra aponévrotiques un peu au-dessous de l’os hyoïde et descend de part et d’autre de la ligne médiane ;  L’aponévrose cervicale moyenne formée par deux feuillets qui engainent les muscles sous-hyoïdiens : o Le feuillet superficiel enveloppe :  En dedans, le sténo-cléido-hyoïdien qui est oblique en haut et en dedans ;  En dehors, l’omohyoïdien dont le ventre antérieur longe le bord externe du sterno- cléido-hyoïdien ; o Le feuillet profond qui forme la paroi antérieure de la loge thyroïdienne engaine :  En bas, le sternothyroïdien qui est oblique en haut et en dehors ;  En haut, l’omohyoïdien, au-dessus du cartilage thyroïde. 13 Plus en avant : l’aponévrose cervicale superficielle recouvre les muscles sterno-cléido-mastoïdiens ; entre le bord antérieur des deux muscles sternocléido-mastoïdiens, l’aponévrose cervicale superficielle contient dans son épaisseur les veines jugulaires antérieures. Les bords internes des muscles sterno-cléido-hyoïdiens et sternothyroïdiens dont les directions sont inverses délimitent le losange de la trachéotomie, très allongé à grand axe vertical. Au niveau de ce losange, devant le corps thyroïde, les deux feuillets de l’aponévrose cervicale moyenne et l’aponévrose cervicale superficielle sont unis et forment «la ligne blanche cervicale » qui est avasculaire (Figure 2). 14 Figure 3: coupe transversale passant par C6: La gaine viscérale (Les plans antérolatéraux)

Rapports latéraux et postérieurs 

Rapports vasculaires (figure 3) 

Rapports en dehors de la loge Le paquet vasculo-nerveux du cou est situé contre la face postérieure du lobe latéral. Il est formé dans la gaine vasculaire par :  En dedans, la carotide primitive qui déprime le lobe thyroïdien en gouttière ;  En dehors, la veine jugulaire interne ;  Dans l’angle dièdre postérieur formé par les vaisseaux : le nerf pneumogastrique ;  Dans l’épaisseur de la gaine vasculaire descend en avant, la branche descendante du plexus cervical. Enfin, la chaîne lymphatique jugulaire interne est située en dehors et en avant de la veine, adhérente à la gaine vasculaire mais en dehors d’elle.  Rapports dans la loge thyroïdienne La glande thyroïde est en rapport étroit avec ses vaisseaux dont la ligature est un temps important des opérations thyroïdiennes. Ce sont : o Le pédicule thyroïdien supérieur qui est le seul vrai pédicule de la glande. Il aborde le pôle supérieur du lobe latéral et est constitué essentiellement par l’artère et la veine thyroïdienne supérieure ; o L’artère thyroïdienne inférieure qui ne fait pas partie d’un pédicule. Dans sa dernière partie ascendante, elle atteint le bord postéro- interne qui sépare les faces postérieure et interne du lobe latéral, au-dessus de la base, et se divise en trois branches : 16  Postérieure qui monte sur la face postérieure du lobe latéral et s’anastomose parfois avec la branche postérieure de l’artère thyroïdienne supérieure ;  Inférieure longe le bord inférieur du corps thyroïde mais ne s’anastomose pas avec l’opposée ;  La branche interne chemine dans l’épaisseur du ligament latéral. o Les veines thyroïdiennes moyennes qui naissent du bord postéro- externe du lobe latéral ne correspondent à aucune artère. Figure 4: vue postéro-latérale droite de la glande thyroide et ses rapports (Netter) [9] Haut Avant

Rapports nerveux (figure 4) 

Les nerfs récurrents (nerfs laryngés inférieurs) Le nerf récurrent est un rapport très important à cause du risque de lésion dans la chirurgie thyroïdienne. Il est accompagné par la chaîne lymphatique récurrentielle. Parfois divisé en plusieurs filets, le nerf récurrent monte entre : o En dedans, la face latérale de la trachée, devant l’œsophage à gauche ; o En dehors, la partie postérieure de la face interne du lobe latéral du corps thyroïde ; o Dans la gaine viscérale, derrière le ligament latéral de Gruber auquel il adhère souvent. Il croise la terminaison ou les branches de l’artère thyroïdienne inférieure de façon très variable. Cependant, le nerf récurrent droit est ici plus externe et plus antérieur que le gauche et schématiquement : o À droite, le récurrent croise les branches par en avant ou au moins la plupart des branches et, en particulier la branche inférieure la plus volumineuse ; o À gauche, le récurrent est en arrière des branches artérielles. Une de ces branches artérielles donne souvent l’artère laryngée postérieure qui accompagne le nerf sur sa face superficielle ; o En haut enfin, le nerf récurrent passe sous le constricteur inférieur du pharynx. Ces nerfs sont sujets à de nombreuses variations anatomiques. L’anatomie des rapports des nerfs laryngés inférieurs avec les branches de l’artère thyroïdienne inférieure (ATI) reste essentielle pour la préservation des nerfs laryngés inférieurs. Classiquement, le nerf laryngé inférieur droit présente un trajet prévasculaire plus fréquent qu’à gauche, du fait de sa naissance plus haute que le nerf gauche et de son trajet plus oblique. En Afrique, quelques auteurs ont réalisé des études relatives à l’anatomie du nerf laryngé inférieur et se 19 sont intéressés à ses rapports avec l’ATI. Ces études ont observé que la position postérieure du NLI par rapport à l’ATI prédominait[59].  Le nerf laryngé externe La branche externe du nerf laryngé supérieur, par sa contigüité avec le pôle supérieur de la glande thyroïde, est menacée dans la chirurgie thyroïdienne. Les dispositions anatomiques variables en rapport avec le pôle supérieur de la glande thyroïde font de lui un nerf très vulnérable lors des lobectomies thyroïdiennes.