PROFIL DE L’ENURESIE

TRAITEMENT

Les moyens set méthodes thérapeutiques sont variable.

LES CONSEILS HYGIENO-DIETETIQUES

Us comportent: – la restriction des boissons après 18 h, – la vidange de la vessie avant endonnissement, – l’élaboration d’un calendrier des fuites unnarres nocturnes pour impliquer l’enfant dans son traitement, apprécier l’amélioration et adapter le traitement, – la suppression des couches car témoin d une sécurité pour l’enfant mais aussi d’une certaine irresponsabilité, – la régularité des mictions diurnes, – parfois le lever nocturne à heures fixes. 

LE TRAITEMENT COlVIPORTEMENTAL

Pour RHUSTON (56)il est réservé aux enfants de plus de 7 ans car il faut que J’enfant puisse comprendre un minimum d’infonnations anatomiques et physiologiques sur son trouble .L’1 Profil de f’Enurésie en ,\,jifieu fl!’\!Jlidficl , La rééducation mictionnelle Dans les fonnes pollakiuriantes, l’enfant s’entraîne à retarder la m.iction lorsqu’il ressent le besoin d’uriner pour augmenter la capacité vésicale. Dans les fonnes rétentionrustes, ou suggérera d’augmenter la fréquence m.ictionnelle en tenant un véritable carnet de m.Ïction. Il faut insister sur la nécessité d’obternr des m.ictions sans forcer, en relâchant le plancher périnéal, de man.ière à ne pas risquer d’altérer la synergie vésico- sphinctérienne. La rééducation proprement dite repose sur les procédés de biofeed- back basé sur le réflexe d’inhibition du détrusor. Les alarmes: le « stop- pipi » Il se présente sous la fonne d’une bande de tissu placée au périnée et parcourue par 2 électrodes raccordées à un boîtier qui contient une batterie et une sonnerie, L’alanne est déclenchée lorsque la fuite d’urine vient fenner le circuit électrique. Ce traitement agirait par conditionnement et modification du seuil d’éveil chez un enfant qui craint d’entendre cette machine infernale en pleine nuit (6) Cependant, l’appareil peut parfois avoir des effets contraires en effrayant l’enfant qui ne se lève pas. (56) Par aiJ1eurs iJ existe des fausses alertes et son utilisation peut-être désagréable quand l’enfant don profondément et qu’il n’est pas seul dans une chambre. L’appareil est retiré après 7 à 14 jours sans énurésie. Dans ces techniques comportementales, les parents ont un role très important en tant que thérapeutes, évaluateurs et renforçateurs. HEIM \, »é jW 6, propose le programme thérapeutique suivant: Profil de l’Ent/rési/! en Milieu Ifospitalier – analyse comportementale, – mesure de la fréquence des énurésies sur une période de 15 jours, – analyse des conséquences et des renforcements du comportement, – analyse des attitudes face au problème de l’enfant, – tests psychologiques si la clinique laisse supposer des troubles importants. Le contrat thérapeutique comporte 2 phases: – phase 1: pendant 15 jours, l’enfant note sur un carnet tous les SOIfS sa prévision pour la nuit (oui = énurésie; non = pas d’énurésie) puis vérifie le matin suivant et le note; c’est Wle évaluation de l’efficacité personnelle. – phase 2: économie de jetons. L’enfant établit avec ses parents des contrats de durée croissante associés à une récompense. Chaque matin un des parents vérifie l’état du lit avec l’enfant. Si le lit est sec, il lui remet Wl jeton, le félicite et l’encourage à commenter la situation. Dans le cas contraire, il ne lui remet pas de jeton. Lorsque l’enfant a accumulé le nombre de jetons nécessaires (5 à 15) il doit obtenir rapidement Wle récompense .L’objectif est une série de 14 nuits sans énurésie. On supprime alors les jetons et les parents continuent à réveiller l’enfant chaque matin et à lui donner des « renforcements » sociaux. Pendant tout le traitement l’enfant continue à noter sur son camet,ses prévisions. Cette auto-observation est poursuivie après le traitement, il sera revu lin mois après la fin du traitement puis 6 mois plus tard. En cas de récidive, le traitement est repris de façon brève. Profil de l’Enurésie en Milieu Hospitalier 

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE 

LES ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES

L’imipramine et le dùomipramine ont été les médicaments les plus étudiés dans le traitement de l’énurésie et de nombreuses études ont fait la preuve de leur efficacité par rapport au placebo (5, 22)Le mécanisme d’action est discuté: – effet antidépresseur, antispasmodique +/- anticholinergique, – altération du sommeil, – rétro contrôle négatif sur les neurotransmette~rs adrénergiques. Le mécanisme d’action relève probablement de la combinaison d’un effet anticholinergique périphérique qui augmente la capacité vésicale et d’un effet sympathomimétique qui diminue l’excitabilité du détrusor (13). L’effet antidépresseur, qui ne se manifeste qu’au bout de 10 à 12 jours, ne semble pas en cause. L’allégement du sommeil a également été incriminé malS RHUSTON pense que ce phénomène est indépendant de l’effet antiénurétique. En effet ,ils modifieraient la qualité du sommeil au profit du sommeil paradoxal. Ce sont essentiellement les effets antispasmodique, anticholinergique et adrénergique qui sont concernés avec un effet anticholinergique insuffisant pour empêcher les CNI du détmsor. Une augmentation de la capacité vésicale a été notée dans 34 % des cas. La dose de départ recommandée est de 0,5 à 1,5 mg !kg 1 à 2 heures avant le coucher soit 25-50 mg / jour entre 6 et 9 ans, 50-75 mg / jour au delà de 10 ans (Il) Les premiers effets surviennent en fin de première 35 l’rofi/ de l’/~llu,.ésiL· cn ,\Ji/ieu !Jospllolier semaine. Cette dose doit être ajustée au bout de la deuxième voire troisième semaine. Au bout de 3 à 6 mois d’utilisation, les doses sont diminuées par paliers sur 3 à 4 semaines. La discussion reste ouverte quant au taux plasmatique efficace d’imipramine. Certains ne retrouvent aucune corrélation entre ce taux et les résultats cliniques tandis que d’autres fixent le taux efficace à 80 mg / 1ou supérieur à 2 mg / kg Les effets secondaires (66) sont représentés par les troubles de la personnalité, l’insomnie, l’anorexie, l’anxiété, les convulsions, la constipation, une difficulté à initier la miction, la sécheresse de la bouche. La principale complication est lUle arytlunie cardiaque, parfois mortelle même pour des doses modérées. La survenue d’intoxication à l’imipramine impose que le produit soit administré sous le contrôle strict des parents car aussi bien l’enfant que ses jelUles frères et sœurs sont exposés à cette intoxication .