PROFIL DES TUBERCULEUX PULMONAIRES PRESENTANT UNE BACILLOSCOPIE POSITIVE

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE 

Les dilatations des bronches : le malade présente une toux avec des expectorations purulentes en grande quantité surtout le matin au réveil, la recherche de BAAR est négative ;  le carcinome bronchique (recherche de BAAR négative, facteur de risque : âge, tabagisme) ;  la pneumonie bactérienne (évolution plus courte et bonne réaction aux antibiotiques) ;  l’abcès pulmonaire (toux avec expectorations purulentes en grande quantité, haleine fétide, niveau hydro- aérique à la radiographie pulmonaire) ;  la pneumocystis carinii (recherche de BAAR négative, toux sèche avec dyspnée importante) ;  l’insuffisance cardiaque congestive ;  l’insuffisance ventriculaire gauche ;  l’asthme avec ses symptômes intermittents et une expiration sifflante ;  la broncho-pneumopathie obstructive ou BPCO avec ses symptômes chroniques et la présence d’un facteur de risque (tabagisme) ….. 

 EVOLUTION ET PRONOSTIC 

  Evolution 

Elle est favorable sous traitement bien observé sauf chez les sujets affaiblis ou si le traitement est tardif. La négativité de la bacilloscopie dans l’expectoration survient très rapidement (au15ème jours à 1 mois). Mais des complications peuvent survenir : 1) Précoces : • hémoptysies souvent peu importantes ; • pleurésies, pneumothorax ; • essaimage bronchogène ; • insuffisance respiratoire aigue dans les formes étendues ; • décompensation d’une tare 2) Tardives : elles sont d’autant plus importantes que l’atteinte initiale est sévère. Elles concernent : • la dilatation des bronches localisées ; • la greffe aspergillaire ou par une mycobactérie atypique ou par un germe banal d’une caverne ancienne ou une dégénérescence maligne ; • l’insuffisance respiratoire chronique en cas de forme grave et évoluée. 3) Rechutes : elles font soupçonner une résistance secondaire. ….. 

 Pronostic 

Il dépend : 1) du terrain : • niveau social et psychologique, il détermine la compréhension du traitement et son observance ; • existence d’une pathologie associée ; • age ; • fonction rénale et hépatique. 2) de la résistance bacillaire lors d’une rechute ou reprise ou échec ; mais elle est très rare si un traitement est bien conduit. 3) de la qualité du traitement : une prescription correcte, associée, bien expliquée, bien exécutée et bien surveillée est associée à un meilleur pronostic. 

TRAITEMENT

 La priorité du programme nationale tuberculose PNT est de dépister, traiter et de guérir les malades bacillifères.

 Les conditions requises

 Pour être efficace, le traitement antituberculeux doit remplir les conditions suivantes : o une association convenable des médicaments ou une polychimiothérapie ; o une posologie correcte en fonction du poids du malade ; o une prise régulière, à jeun et quotidienne par le malade ; o un traitement directement observé ou TDO pendant la phase intensive (deux premiers mois) ; o une durée de traitement suffisante ; Un bilan pré- thérapeutique comportant un bilan hépatique, rénal, ophtalmologique, un audiogramme doit être demandé mais à Madagascar, ces bilans ne sont pas demandés systématiquement mais en fonction du contexte car ils rendent encore le coût du traitement plus cher.  

Schémas thérapeutiques préconisés par le PNT à Madagascar

 Nouveau- cas :

2ERHZ + 6TH ou HE en cas d’allergie à la Thiacétazone, mais depuis juillet 2005 : 2 4FDC+ 6HE. 4FDC ou fixed-dose combination drugs : c’est la combinaison des 4 médicaments (ERHZ) dans un comprimé et ici la posologie ou le nombre de comprimé à avaler varie selon le poids du malade. 1 comprimé de 4FDC est composé de Rifampicine 150mg, Isoniazide 75mg, Pyrazinamide 400mg, Ethambutol 275mg. Ce schéma est indiqué pour tous les nouveaux cas de tuberculose quelque soit la forme et l’âge c’est- à- dire pour tout patient dont on est certain qu’il n’ a jamais pris d’ antituberculeux ou qu’ il en a pris mais pendant moins d’ un mois. Ce régime comprend une phase initiale intensive de 2 mois fait de 4 médicaments pris quotidiennement devant un personnel de santé puis une phase d’entretien quotidienne et auto- administrée de 6 mois. Le contrôle pour le suivi bactériologique se fait au 2 me, 5 me et au 7 me mois du traitement. 

 Retraitement 

2 S ERHZ/ 1 ERHZ/ 5 R3H3E3 c’est- à dire 2 mois de Streptomycine et de ERHZ suivi d’ 1 mois de ERHZ puis 5 mois de ERH pris 3 fois par semaine. Mais depuis Juillet 2005, on a institué le schéma fait de 2 S 4FDC+ 6 4FDC (2 mois de Streptomycine et 4FDC suivi de 6 mois de ERHZ). La prise des médicaments doit être toujours effectuée devant un personnel de santé durant toute la durée du traitement. ….. 18 Ce retraitement est indiqué pour le cas de : -rechute : patient traité antérieurement pour une tuberculose et déjà déclaré guéri en fin de traitement et chez lequel on trouve de nouveau 2 bacilloscopies positives ; -reprise : patient qui a reçu un traitement plus d’ un mois mais qui a abandonné son traitement pendant deux mois ou plus et qui revient avec une expectoration positive à l’examen des crachats sur deux échantillons ; -échec : patient qui est positif à l’examen bacilloscopique des crachats entre la fin du 5ème mois et la date du fin de traitement. Le contrôle pour le suivi bactériologique se fait au 3 me, au 5 ème et au 7 ou 8 ème mois de traitement. 

Mesures préventives

 Comportent :  la vaccination par le BCG (bacille de Calmette et Guérin) des enfants moins d’un an dans le cadre du programme élargi de vaccination .Elle est contre- indiquée dans les déficits immunitaires congénitaux ou acquis touchant l’ immunité cellulaire.  la déclaration obligatoire de la maladie ;  la chimioprophylaxie des enfants moins de 6 ans non vaccinés, non malades, vivants sous le même toit qu’ un cas tuberculeux pulmonaires à microscopie positive et chez les sujets à risque :6 mois d’Isoniazide à 5 mg/kg/j ;  le dépistage précoce, le traitement, la guérison des malades bacillifères.