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RAPPEL NOSOGRAPHIQUE SUR LES TUMEURS VESICALES
LES CANCERS DE LA VESSIE
EPIDEMIOLOGIE
Le cancer de la vessie est en nette recrudescence, l’incidence du cancer de la vessie est rapidement croissante. Elle occupe la 2ème place dans l’ensemble des cancers urologique après le cancer de prostate.
La prédominance masculine est nette avec un sexe ratio à 3/1. C’est une maladie de l’adulte avec un pic de fréquence entre 50-70ans.
ETIOLOGIES
Le tabac constitue le premier facteur de risque de la tumeur vésicale, surtout si la consommation est supérieure à 30 paquets-année.
Les autres facteurs de risque ne sont pas négligeables tels : les travailleurs des industries chimiques et des colorants ; la bilharziose urinaire ; les irritations chroniques et infections vésicales à répétition ; l’irradiation pelvienne ; l’extrophie vésicale et certains agents alkylants (Endoxan, Cyclophosphamide).
ANATOMO –PATHOLOGIE
Lésions histologiques
Tumeurs épithéliales
La classification de l’organisation mondiale de la santé (OMS) distingue 4 types histologiques :
– Les carcinomes à cellules transitionnelles (90%), sont des tumeurs de l’épithélium transitionnel montrant des signes d’anaplasie ou d’envahissement.
– Les carcinomes à cellules squameuses épidermoïdes sont issus d’une métaplasie épidermoïde, parfois associée à une bilharziose urinaire à Schistosoma Haematobium.
– Les adénocarcinomes sont rares.
– Les carcinomes indifférenciés.
Les tumeurs non épithéliales
Ces tumeurs représentent 5% des cancers vésicaux. Ce sont le sarcome, le léiomyosarcome et les métastases.
Classification de la tumeur
Les tumeurs de vessie sont classées en fonction deleur grade et de leur stade histologiques. Ces deux paramètres sont identifiés sur les copeaux de résection de la tumeur ou sur les fragments de biopsies vésicales.
Stade tumoral
Le stade tumoral est défini par la classification TN M (tumeur, nodules, métastase) de l’Union Internationale Contre le Cancer (UICC). Le T correspond à la profondeur de pénétration de la tumeur dans la paroi vésicale, le N à l’existence d’une atteinte ganglionnaire et le M à la présence d’une métastase à distance (Figure n°08) (10).
Tumeur locale (T)
TX : tumeur locale non évaluable.
T0 : pas de tumeur locale décelable.
Ta : carcinome urothélial papillaire non invasif.
Tis : carcinome in situ ou tumeur plane.
T1 : tumeur envahissant le chorion.
T2 : tumeur envahissant le muscle superficiel (moitié interne).
T3a : tumeur envahissant le muscle profond.
T3b : tumeur envahissant la graisse péri vésicale.
T4a : tumeur envahissant la prostate ou l’utérus oule vagin.
T4b : tumeur fixée sur les parois pelvienne ou abdominale.
Les tumeurs Tis, Ta, T1 superficielles sont bénignes à potentiel évolutif malin.
Les tumeurs T2, T3, T4 sont dites infiltrantes (malignes).
Ganglions locorégionaux (N)
Nx : ganglions locaux non évaluables.
N0 : pas d’envahissement des ganglions locorégionaux.
N1 : métastase au niveau d’un ganglion unique inférieur ou égal à 2 cm.
N2 : métastase au niveau d’un ganglion unique supérieur à 2 cm et inférieur à 5 cm ou plusieurs ganglions tous inférieurs à 5 cm.
N3 : métastase dans un ganglion supérieur à 5 cm.
Métastases à distance (M)
Mx : métastase non décelable.
M0 : pas de métastase à distance.
M1 : métastases à distance.
Grade
On distingue 3 grades selon l’architecture de la tumeur et les caractéristiques des cellules qui la composent :
Grade I : tumeur bien différenciée.
– Architecture : le pédicule fibro vasculaire qui se centre la tumeur est fin ; l’urothélium est composé de plus de 7 couches cellulaires.
– Caractéristiques cellulaires : discrète anaplasie, les mitoses sont rares, les anomalies de maturation cellulaire sont modestes.
Grade II : tumeur moyennement différenciée.
– Architecture : le pédicule fibro vasculaire est épais.
– Caractéristiques cellulaires : les anomalies de maturation cellulaire existent entre la base et la surface de l’urothélium avec perte de polarité cellulaire. Le rapport noyau sur cytoplasme est élevé avec perte de polarité cellulaire et de nombreux nucléole. Les mitoses sont plus fréquentes.
Grade III : tumeur peu différenciée.
Absence de différenciation de cellules de la base à la surface de l’urothélium avec un rapport noyau sur cytoplasme élevé et des mitoses fréquentes.
Carcinome in situ (CIS)
Anaplasie importante de l’épithélium superficiel sans formation de structure papillaire et sans infiltration (pas de grade).
DIAGNOSTIC
Circonstances de découverte (2) (10)
Le cancer de la vessie peut être découvert à l’occasion des :
• Hématuries macroscopiques terminales ou totales, indolores et souvent isolées, associées ou non à des caillots.
• Troubles mictionnels irritatifs : impériosités, pollakiurie, brûlures mictionnelles.
• Signes d’envahissement locorégional : rétention vésicale, obstruction urétérale et ses complications, signes de compression pelvienne (œdème des membres inférieurs unilatéral, thrombose veineuse profonde), signes de métastases osseuses ou pulmonaires.
• Fortuite lors d’une échographie.
Examen clinique
L’examen peut être normal. Il peut y avoir une altération de l’état général. Les touchers pelviens combinés à la palpation abdominale peuvent montrer un plancher vésical mobile ou fixé avec une masse palpable endovésicale.
Des signes indirects de retentissement de la tumeur peuvent être trouvés telle une adénopathie ou une hépatomégalie.
Examens paracliniques
Numération des formules sanguines
La NFS peut montrer une anémie inflammatoire ou par spoliation ou par envahissement médullaire.
Examen Cyto- Bactériologique des Urines (ECBU)
L’ECBU est systématique car une infection peut êtreassociée. Un ECBU négatif est nécessaire avant toute cystoscopie. Ilrecherche en plus de cellules desquamées anormales ou dysplasiques dans les urines avant la résection endoscopique. Il est d’autant plus positif que le grade histologique est élevé et qu’il s’agit d’un carcinome in situ.
Cystoscopie
La cystoscopie est l’examen fondamental pour le diagnostic permettant :
• La description de la tumeur (localisation, taille, aspect, nombre).
• La réalisation de biopsies à la pince froide de la tumeur et toutes les zones muqueuses d’aspect anormal, pour un examen anatomo -pathologique.
• La résection trans-urétrale tumorale complète et profonde à l’anse électrique pour les tumeurs superficielles.
Echographie de l’appareil urinaire avec doppler
Elle peut visualiser la tumeur en montrant une image échogène endovésicalefixe aux changements positionnels et vascularisée au doppler. L’échographie apprécie également le retentissement sur le haut appareil.
Urographie Intra Veineuse (UIV)
L’UIV recherche :
• une autre localisation tumorale sur le haut appareil (tumeur urothéliale pyélique ou urétérale).
• un retentissement sur le haut appareil quand la tumeur se situe proche d’un orifice urétéral.
Les bilans d’extension sont à demander selon le siè ge de la métastase :
• L’échographie abdominale recherche une métastase hépatique.
• La radiographie pulmonaire recherche une métastasepulmonaire
• Le scanner thoraco-abdomino-pelvien visualise la tumeur vésicale et recherche des ganglions ilio-obturateurs. Il recherche également une dilatation du haut appareil et des métastases.
• La scintigraphie osseuse recherche de métastase osseuse.
TRAITEMENT
But
Le but du traitement de la tumeur de la vessie est de prévenir les récidives et la progression de la tumeur afin de permettre au malade une insertion socioprofessionnelle et un confort mictionnel satisfaisant.
Moyens
• La résection endoscopique permet le diagnostic anatomopathologique de la lésion et le traitement radical des lésions superficielles.
• La photocoagulation au laser
• Les instillations endovésicales après résection des lésions vésicales. Différents agents sont utilisés, BCG ou mitomycine C le plus souvent.
• La chirurgie
L’ablation de la tumeur après curage ilio-obturateur bilatéral :
• Cystoprostatectomie totale chez l’homme,
• Exentération pelvienne antérieure chez la femme,
• Cystectomie partielle.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
RAPPEL ANATOMIQUE
I-1. ANATOMIE DESCRIPTIVE
I-1-1. SITUATION
I-1-2. FORME
I-1-3. DIMENSIONS
I-1-4. STRUCTURE
I-1-5. CONFIGURATION INTERNE
I-2. RAPPORTS DE LA VESSIE
I-2-1. RAPPORTS EN AVANT
I-2-2. RAPPORTS LATERAUX
I-2-3. RAPPORTS EN BAS
I-2-4. RAPPORTS EN ARRIERE
I-2-5 .RAPPORTS EN HAUT
I-3. VASCULARISATION ET INNERVATION DE LA VESSIE
I-3-1. ARTERES
I-3-2. VEINES
I-3-3. LYMPHATIQUES
I-3-4. NERFS
RAPPEL NOSOGRAPHIQUE SUR LES TUMEURS VESICALES
II-1. LES CANCERS DE LA VESSIE
II-1-1. EPIDEMIOLOGIE
II-1-2. ETIOLOGIES
I-1-3. ANATOMO –PATHOLOGIE
II-1-4. DIAGNOSTIC
II-1-5. BILANS D’EXTENSION
II-1-6 .TRAITEMENT
II-1-7. PRONOSTIC
II-2. LES TUMEURS BENIGNES
II-2-1. LE PAPILLOME INVERSE
II-2-2.LE PAPILLOME BENIN- PAPILLOME DE MOSTOFI
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. PATIENTS ET METHODES
I-1. PATIENTS
I-2. DUREE DE L’ETUDE
I-3. METHODES
I-3-1. CRITERE D’INCLUSION
I-3-2. CRITERE D’EXCLUSION
I-3-3. PARAMETRES ETUDIES
II. RESULTATS
II1.CARACTERESEPIDEMIOLOGIQUES
II-1-1. FREQUENCE DES CANCERS UROLOGIQUES
II-1-2. AGE ET SEXE
II-1-3. PROFESSION
II-2. SIEGE DE LA TUMEUR
II-3. CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE
II-4. FACTEURS DE RISQUE
II-5. EXAMENS PARACLINIQUES
II-6. DONNEES ANATOMOPATHOLOGIQUE
II-7. TRAITEMENT
II-8. EVOLUTION
III.COMMENTAIRES ET DISCUSSION
III-1. EPIDEMIOLOGIE
III-1-1. FREQUENCE
III-1-2. AGE
III-1-3 .SEXE
III-2. CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE
III-3. FACTEURS DE RISQUE
III-3-1. LE TABAC
III-3-2. LA BILHARZIOSE URINAIRE
III-3-3. L’INFECTION URINAIRE ET IRRITATION VESICALE
III-3-4. LES CARCINOGENES D’ORIGINE INDUSTRIELLE
III-3-5. L’IRRADIATION PELVIENNE
III-3-6. LE DIVERTICULE DE LA VESSIE
III-4. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
III-4-1. L’ECHOGRAPHIE
III-4-2. LA CYSTOSCOPIE
III-4-3. L’UROGRAPHIE INTRA VEINEUSE (UIV)
III-4-4. LE SCANNER
III-4-5. L’HISTOLOGIE
III-4-6. LA CYTOLOGIE URINAIRE
III-5. TRAITEMENT
III-5-1. L’ARRET DU TABAC
III-5-2. LA RESECTION ENDOSCOPIQUE
III-5-3. LES INSTILLATIONS ENDOVESICALES
III-5-4. LA PHOTOCOAGULATION AU LASER
III-5-5. LA CHIRURGIE
III-5-6. LA RADIOTHERAPIE
III-5-7. LA CHIMIOTHERAPIE
III-5-8. LES EVOLUTIONS
IV. NOS SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
