TROUBLES LIPIDIQUES CHEZ DES SENEGALAIS
ATTEINTS DE SCLERODERMIE SYSTEMIQUE

LA SCLERODERMIE SYSTEMIQUE

 La sclérodermie systémique est une maladie auto-immune du tissu conjonctif, des artérioles et des micro-vaisseaux, caractérisée par une atteinte vasculaire généralisée (vasculopathie), une fibrose cutanée diffuse, une atteinte de divers organes internes et une activité fibroblastique accrue [15, 16]. I.2 Epidémiologie La sclérodermie systémique a une distribution mondiale mais sa prévalence exacte reste encore mal connue. La diversité des formes cliniques et l’existence de formes sans atteinte cutanée (sclérodermie systémique sine scleroderma) suggère une possible sous-estimation de l’incidence et de la prévalence réelles de la maladie. Cependant certains auteurs estiment qu’elle affecte environ 4,5 à 30 personnes par million d’habitants par an [17]. Elle touche toutes les populations avec des variations interethniques et géographiques [18]. Elle atteint avec prédilection la femme entre 45 et 64 ans [19]. Les chiffres avancés en France sont de l’ordre de 158 cas par million d’adultes et aux États-Unis 260 par million d’habitants avec une prédominance dans la population afro-américaine [20, 21, 22]. En Afrique subsaharienne, la sclérodermie systémique reste encore mal connue. Et au Sénégal, la prévalence rapportée est de l’ordre de 117 cas en 16 ans d’après le travail de Diop en 2013

 Physiopathologie 

La physiopathologie de la sclérodermie systémique n’est pas complétement élucidée. Les hypothèses évoquées relèvent une stimulation du système immunitaire favorisant le développement d’anomalies vasculaires. Celles-ci découleraient de l’activation de fibroblastes qui synthétisent du collagène en excès [24, 25]. Ainsi, des dysfonctionnements impliquant les fibroblastes, les cellules endothéliales (CE) et les cellules du système immunitaire ont été identifiés au cours de la sclérodermie systémique. Certains virus, comme le cytomégalovirus (CMV) ou certaines substances chimiques comme les solvants peuvent jouer un rôle déclenchant. Cependant,une cascade d’événements extrinsèques et intrinsèques semble nécessaire à l’initiation, à la progression de la maladie et à son maintien. Récemment, plusieurs travaux ont mis en évidence que les espèces réactives de l’oxygène (ERO) pourraient jouer un rôle essentiel dans le déclenchement et la progression de la maladie. Des données récentes dans la compréhension de la pathogénie de la sclérodermie systémique offrent des thérapeutiques nouvelles pour cette affection qui ne cesse de progresser 

Ethiopathogénie

 Comme la plupart des affections auto-immunes, les mécanismes de survenue de la sclérodermie systémique restent encore mal connus et sont probablement multifactoriels.Ainsi, il semble que l’interaction de plusieurs facteurs sur un terrain génétiquement prédisposé contribuentà la genèse de la sclérodermie systémique [27]. Il s’agit d’une maladie polygénique, comme en atteste la corrélation de certains antigènes HLA (DR1, DR3, DR5, DR52, A1, B8) à des spécificités cliniques ou immunologiques de la maladie [28]. L’observation de foyers de plus forte prévalence ou incidence suggère une influence de facteurs extérieurs environnementaux . Plus récemment, lemicrochimérisme semble expliquer les lésions observées dans la sclérodermie [33].Le microchimérisme se définit par la persistance en faible quantité (moins de 5%) dans un organisme de cellules allogéniques ou d’ADN provenant d’un autre individu génétiquement différent. Il s’agit d’une forme d’hérédité différente de l’hérédité génétique .

 Manifestations cliniques 

Les manifestations cliniques sont très diverses. Ce sont les conséquences d’une atteinte vasculaire, de lésions de fibrose et d’une réaction inflammatoire. 

 Manifestations cutanées et vasculaires

 Manifestations cutanées Elles peuvent être minimes et peu étendues ou bien particulièrement sévères avec un épaississement diffus des téguments sur une proportion importante de la surface corporelle. Les doigts, les mains et le visage sont en général le siège des premières manifestations. Un œdème et un érythème peuvent précéder l’induration cutanée. Les autres manifestations cutanées de la maladie sont le prurit, l’œdème dans les stades précoces de la pathologie, la sclérodactylie, les ulcérations digitales, les télangiectasies et la calcinose cutanée. La distribution des atteintes cutanées est à la base de la classification de la pathologie distinguant les formes diffuses des formes limitées 

 Manifestations vasculaires 

La manifestation vasculaire la plus caractéristique est le Phénomène de Raynaud. Ilestdéfini par une séquence de changement de coloration des doigts en relation avec les changements de température et de stress, évoluant schématiquement en 3 phases : une phase syncopale hypo-esthésique puis, une phase asphyxique douloureuse et enfinune phase d’hyperhémie. Il peut précéder les manifestations viscérales de plusieurs mois ou années, et est finalement présent chez quasiment tous les malades. Des complications trophiques liées à l’ischémie à type d’ulcérations punctiformes, d’escarres pulpaires, de phlyctènes sont fréquentes au cours de l’évolution. 

 Manifestations ostéo-articulaires 

Elles peuvent être inaugurales ou survenant au cours de l’évolution de la maladie. Des arthralgies et une raideur des doigts, des mains et des poignets prédominent mais des synovites sont possibles. Les mains sont concernées en premier lieu, les poignets, puis les genoux et les chevilles. L’atteinte ténosynoviale est fréquente, les gaines et les tendons peuvent être concernés par la fibrose, à l’origine de craquements audibles avec sensation de crissements tendineux constituant un critère de mauvais pronostic au cours de la ScS. La fibrose synoviale des gaines, de la peau et des territoires sous-cutanés aboutit à la rétraction irréductible des doigts qui caractérise la maladie.

 Manifestations digestives 

Près de 90% des patients présentant une sclérodermie systémique (avec ou sans atteinte cutanée diffuse) ont une atteinte digestive. Environ 50% d’entre eux n’ont aucun symptômes [36]. Les troubles du péristaltisme avec l’hypocontractilité du sphincter du bas œsophage sont les premières manifestations viscérales décrites de la maladie. Tous les segments du tube digestif peuvent être atteints. Les symptômes sont à type de dysphagie, fausses routes, enrouement, sensation de ballonnement, brûlures oesophagiennes, troubles du transit, syndrome sub-occlusif, pullulement bactérien conduisant à la diarrhée de malabsorption et incontinence anale. L’oesophagite chronique et les épisodes de micro-inhalations pourraient être des facteurs favorisant le développement de la pneumopathie interstitielle de la maladie. Les angiodysplasies de l’antre de l’estomac sont fréquentes et peuvent entrainer des hémorragies digestives [37]. 

 Manifestations pulmonaires Elles sont présentes dans 57 à 88% des cas de sclérodermie systémique 

L’hypertension artérielle pulmonaire 

C’est une complication dramatique de la sclérodermie systémique tant dans les formes cutanées limitées que diffuses. L’HTAP est isolée dans les ¾ des cas et associée dans ¼ des cas à la fibrose pulmonaire (hypertension pulmonaire secondaire à l’hypoxie). Elle peut être également mixte. 

 La pneumopathie interstitielle 

Les symptômes les plus fréquents sont la dyspnée d’effort, pouvant aller jusqu’à la dyspnée de repos et de la toux non productive. L’alvéolite et la fibrose pulmonaire peuvent s’installer rapidement sans qu’il n’y ait de symptôme invalidant. Il est habituel de retrouver des douleurs thoraciques, des hémoptysies ou râles crépitants précoces aux bases pulmonaires parfois un wheezing.

Le cancer du poumon 

Le risque de cancer est augmenté chez les patients présentant une sclérodermie systémique que l’atteinte soit limitée ou diffuse. L’incidence du cancer du poumon est environ cinq fois supérieure dans cette population que dans la population générale, pour le même âge et le même sexe.

Autres manifestations 

D’autres manifestations peuvent être observées au cours de la sclérodermie systémique. Elles peuvent intéresser tous les autres organes et systèmes.  Cardiaque : une myocardiopathie fibrosante primitive et des troubles du rythme et de la conduction sont fréquentes. Les atteintes péricardiques sont fréquentes souvent silencieuses et la tamponnade est exceptionnelle. Les dysfonctionnements ventriculaires droits sont soit « primitives » soit en rapport avec une HTAP.  Rénale : La crise rénale sclérodermique se développe chez 10 à 15% des patients, avec un pronostic, rénal comme vital, engagé. Elle est plus fréquente chez les patientes avec une forme cutanée diffuse et survient quasi invariablement au début de la pathologie.