REEDUCATION PERINEALE DU POST-PARTUM

RAPPELS SUR LE PERINEE FEMININ

 Le périnée ou plancher pelvien est l’ensemble des parties molles qui ferment l’excavation pelvienne dans sa partie basse. Il est traversé d’arrière en avant par le rectum, le vagin et l’urètre .

 Rappels embryologiques 

Le périnée est formé d’éléments variés. Au deuxième mois du développement intra-utérin, le mésenchyme péri cloacal se différencie en sphincter cloacal primitif (Figure 1 A). Au troisième mois l’éperon périnéal, en divisant le cloaque, va scinder son sphincter en un sphincter anal et un sphincter uro-génital, entraînant par la même occasion la division du nerf pudendal (Figure 1 B). Au cinquième mois, le sphincter uro-génital va donner autour du canal vaginal, les muscles bulbo-spongieux et constricteur de la vulve et autour de l’urètre un anneau, l’origine du sphincter externe de l’urètre (Figure 1 C). Quant aux bulbes vestibulaires, ils dériveraient d’ébauches mésenchymateuses denses pénétrées par des bourgeons vasculaires alors que les corps caverneux ou clitoris se développent à partir du tubercule génital [8]. 5 Figure 1: Développement embryologique du périnée [8]. 1-tubercule génital, 2- sphincter cloacal, 3- cloaque, 4- nerf pudendal, 5- sphincter du sinus uro-génital, 6- sphincter externe anal, 7- nerf dorsal du clitoris, 8- muscle ischio-caverneux. A-Embryon de 2 mois. B-Embryon de 3 mois. C-Foetus de plus de 4 mois. 

Rappels anatomiques 

Configuration 

Le périnée est limité par un cadre ostéo-fibreux, losangique avec : – en avant, le bord inférieur de la symphyse pubienne et les branches ischiopubiennes ; – en arrière, le sommet du coccyx et les ligaments sacro-tubéraux ; – latéralement, les tubérosités ischiatiques. La configuration du périnée est variable selon la position du sujet :  chez une femme debout, il a la forme d’une fente cachée entre l’extrémité supérieure des cuisses, prolongée en arrière par le pli inter-fessier et en avant par le pubis ;  chez une femme en position gynécologique, comme le montre la figure 2, il a la forme d’un losange à grand axe antéro-postérieur avec : – en avant, la symphyse pubienne ; – en arrière, le coccyx ; – latéralement, les tubérosités ischiatiques. La ligne transversale passant par les deux tubérosités ischiatiques sépare le périnée en deux triangles :  le périnée antérieur ou région uro-génitale ;  le périnée postérieur ou région anale. Entre ces deux périnées se situe sur la ligne médiane, le centre tendineux du périnée qui est une zone d’insertion de nombreux muscles, très résistante. Ces deux régions ne sont pas dans le même plan, elles forment un angle dièdre ouvert vers le haut sur la femme debout . Figure 2: Vue inférieure du périnée chez la femme [8]. A-Périnée antérieur ou urogénital B-Périnée postérieur ou anal Le périnée est subdivisé en 2 parties comme le montre la figure 2:  Périnée urogénital On distingue 3 étages au niveau du périnée urogénital :  Le plan cutané et les organes génitaux externes La vulve est une saillie ovoïde à grand axe sagittal située entre le mont du pubis en avant et l’anus en arrière. Elle présente une fente médiane appelée fente vulvaire bordée latéralement par les grandes lèvres en dedans desquelles se trouvent les petites lèvres dont l’union en avant forme le capuchon du clitoris. 8 Entre les formations labiales s’ouvrent : l’ostium urétral et les glandes de Skene de chaque côté, le vagin en arrière et les glandes de Bartholin (glandes vestibulaires majeures) au tiers moyen et inférieur du sillon entre l’hymen et les petites lèvres .  Le plan superficiel du périnée Il comprend quatre muscles et l’aponévrose périnéale superficielle dans sa partie antérieure et le sphincter externe de l’anus dans sa partie postérieure. A ce niveau se situe également l’espace superficiel du périnée traversé par le vagin et l’urètre et contient les organes érectiles (bulbes vestibulaires et corps caverneux), les glandes (glandes de Skène et glandes de Bartholin) et les pédicules vasculo-nerveux. 9 L’aponévrose périnéale superficielle est sous cutanée et s’étend seulement dans le périnée antérieur. Les muscles du plan superficiel sont : – Le muscle ischio-caverneux : pair et symétrique, recouvre la face libre du corps caverneux. Son action est d’abaisser le clitoris et appliquer le gland contre la face dorsale du pénis au cours du coït. – Le muscle bulbo-spongieux : constant, pair, aplati et symétrique qui recouvre la face externe du bulbe vestibulaire et de la glande de Bartholin (glande vestibulaire majeure). Il a une action complexe : il joue un rôle dans l’érection et sa contraction comprime la glande de Bartholin et en favorise l’évacuation en faisant rétrécir l’orifice inférieur du vagin. Comme l’ischio-caverneux, il abaisse le clitoris et applique le gland contre la face dorsale du pénis au cours du coït. – Le muscle transverse superficiel : pair, mince et inconstant qui se confond souvent avec le muscle transverse profond. Son action est de concourir à la défécation en comprimant la partie antérieure du canal anal, et de tirer sur le centre tendineux du périnée. Il immobilise l’attache postérieure du muscle bulbo-caverneux. – Le muscle constricteur de la vulve : mince et inconstant, se situe en dedans du muscle bulbo-caverneux et de la glande de Bartholin, peu individualisé car intimement lié à la musculeuse du vagin. Son action est de resserrer le vagin.  Le plan moyen du périnée Il n’existe que dans la partie antérieure du périnée et compris entre les feuillets ou fascias supérieur et inférieur de l’aponévrose moyenne. Il est constitué du muscle transverse profond et du sphincter externe de l’urètre qui forment le diaphragme urogénital .