Le Ligament Croisé Antérieur

Anatomie

Insertion et trajet :Le ligament croisé antérieur (LCA) appelé également ligament croisé antéro externe (LCAE) constitue avec le ligament croisé postérieur (LCP) un pivot central de l’articulation du genou. C’est un ligament intra articulaire mais extra synovial. Il est décrit comme une bande de tissu conjonctif dense tendue entre le fémur et le tibia selon un trajet en haut, en dehors et en arrière . Au niveau tibial, il s’insère en avant et latéralement aux épines tibiales sur la surface préspinale en arrière de la corne antérieur du ménisque médial. Au niveau fémoral, il s’insère à la face postéro-médiale du condyle latéral du fémur au niveau supérieur de l’échancrure intercondylienne . En théorie, sa longueur varie de 14 à 20 mm, sa largeur varie de 10 à 11 mm et son épaisseur moyenne est de 3.9 mm . De plus, sa surface d’insertion au niveau tibial est plus large que celle au niveau fémoral .
Sur le plan fonctionnel, le LCA est composé de deux faisceaux, le faisceau antéromédial (AM) et le faisceau postérolatéral (PL). Leur nom est donné par leur insertion distale au niveau du tibia. Le faisceau AM a une insertion plus proximale sur le fémur et une insertion antéromédiale sur le tibia. Tandis que le faisceau PL a une insertion plus distale sur le fémur et s’insère postéro latéralement sur le tibia .
Lors des mouvements de flexion et extension, la cinématique de ces deux faisceaux diffère. Lorsque le genou est en extension, les deux faisceaux sont quasiment parallèles . Au niveau de l’insertion fémorale, le faisceau PL est postérieur et inférieur au faisceau AM . Lors de la flexion, le faisceau AM effectue une rotation latérale par rapport au faisceau PL. Le faisceau PL devient antérieur et inférieur au faisceau AM au niveau de leur insertion fémorale.

Biomécanique du Ligament Croisé Antérieur

Le ligament croisé antérieur a pour rôle d’assurer la coordination des mouvements de roulement/glissement du fémur sur le tibia lors des mouvements de flexion et d’extension. Sa fonction est de limiter les mouvements combinés de translation antérieure du tibia et la rotation interne tibiale .Il représente jusqu’à 86% de la force totale résistant au tirage antérieur. Ceci est primordial afin de prévenir l’hyper extension et d’éviter la rupture du ligament. De façon moins importante, le ligament offre également une résistance à la rotation externe du tibia et aux mouvements de valgus-varus .
Contrôle de la laxité antéropostérieure :La tension du LCA varie en fonction du degré de flexion/extension du genou. En effet, les deux faisceaux sont responsables du maintien de la stabilité antérieure et rotationnelle avec des schémas de tension variables selon l’amplitude du mouvement. Cependant, même si la tension change, le ligament respecte le principe d’isométrie grâce à ses deux faisceaux.
Après application d’une charge tibiale antérieure : De 0° à 45° de flexion, c’est le faisceau postérolatéral qui est le plus tendu , De 45° à 90° de flexion, c’est le faisceau antéromédial qui voit sa tension augmenter bien que sa charge varie peu entre 0° et 90°.
Contrôle de la stabilité rotatoire :Lors de l’application de charges rotationnelles externes (mouvement de valgus), le faisceau AM se tend, aussi bien à 15° que 30° de flexion.
Lors de l’application de charges rotationnelles internes, le faisceau PL se tend . Chaque faisceau a donc un rôle prédominant. Le faisceau antéro-médial a une action prépondérante dès 90° sur le contrôle de la translation antérieure du tibia par rapport au fémur ; alors que le faisceau postéro-latéral contribue au contrôle du tiroir antérieur du tibia genou en extension. Le faisceau postéro-latéral contrôle également la rotation médiale alors que le faisceau antéro-médial contrôle les mouvements de valgus.

La rupture du LCA

Mécanisme lésionnel :La rupture de ligament croisé antérieur peut s’effectuer de deux manières : une rupture sans contact, soit en l’absence de contact physique avec un autre joueur au moment de la blessure, et une rupture avec contact. De plus, la rupture peut être due à un contact direct sur le genou ou bien elle peut se produire indirectement par contact d’une autre partie du corps. Plusieurs études ont démontré que la rupture du ligament se produit le plus souvent sans contact et lorsqu’il y avait contact, celui-ci survient par un mécanisme indirect la plupart du temps .
Plusieurs mécanismes responsables d’une lésion du LCA sont décrits :
Traumatisme en hyper extension : mouvement de shoot dans le vide donnant alors une atteinte isolée du LCA , Traumatisme en varus rotation interne avec flexion de genou : provoque aussi une atteinte du ligament latéral externe du genou et du ménisque externe ,
Traumatisme en valgus rotation externe avec flexion de genou : provoque également une atteinte du ligament latéral interne du genou et du ménisque interne,
Traumatisme de rotation interne pied fixé au sol : mouvement de mauvaise réception de saut, changement de direction .
Épidémiologie :La rupture de LCA est une des plus importantes blessures dans le domaine du sport. Aux États unis, plus de 120 000 blessures du ligament croisé antérieur se produisent chaque année .En France ce chiffre s’élève à 45 000 par an.
Le nombre de blessures annuelles est en augmentation. Cela s’explique notamment par l’augmentation du nombre de femmes dans le domaine du sport ce qui expose ces dernières aux traumatismes sportifs. Il a été démontré que les femmes ont un taux de rupture du LCA plus élevé que les hommes dans les sports similaires . Taux estimé entre 2.1 et 3.4 fois supérieur . Dans le football, on estime que celles-ci ont quatre à six fois plus de risques de faire une rupture du ligament croisé antérieur . Une étude américaine a comparé l’incidence de rupture du LCA dans plusieurs domaines sportifs sur une population de sportifs universitaires. Il s’est avéré que le football féminin avait la plus forte incidence : 12.2 cas pour 100 000 expositions . Le basketball féminin, arrivait en 3ème position avec une incidence de 10.3. La différence de sex-ratio est variable en fonction des sports pratiqués .
Il est important de noter que les populations sportives jeunes, hommes et femmes confondus, sont les plus à risque de se blesser.
La plupart du temps, la rupture du LCA s’effectue par un mécanisme sans contact, ce qui place ces blessures où une prévention accrue doit être effectuée. Ces accidents sans contact se font lors de : déclaration, pivotement ou changement de direction, réception de saut.

La ligamentoplastie

Le traitement chirurgical est le traitement le plus fréquent, notamment chez les sportifs. La reconstruction a pour but de rétablir la stabilité du genou, afin de prévenir d’autres blessures du cartilage et des ménisques, et de rétablir les capacités fonctionnelles afin de permettre au sportif de retrouver son niveau antérieur.
La chirurgie n’est pas obligatoire et lorsqu’elle est indiquée, plusieurs facteurs interviennent dans la prise de décision notamment l’âge ou bien encore le niveau sportif.
La chirurgie consiste en deux grandes techniques :
La reconstruction où le ligament initial endommagé est coupé et remplacé par un implant réalisé à partir de tendons prélevés sur le corps du patient ‘autogreffe’ ou de biomatériaux, La réparation avec traitement conservateur où le ligament natif est réinséré sur son insertion anatomique d’origine.
Il existe de nombreuses greffes à disposition pour la reconstruction du LCA :
Greffe de tendon patellaire os-tendons-os dite technique de Kenneth-Jones (KJ), Ligamentoplastie selon technique DIDT (droit interne -demi tendineux) où la greffe provient du muscle gracile et semi-tendineux, Ligamentoplastie selon la technique DT4 où 4 brins sont prélevés sur le semi-tendineux.
Ces trois greffes sont des autogreffes, soit le prélèvement du greffon est effectué sur le patient lui-même.
Les allogreffes (rotulienne, tibiale antérieure ou achilléenne). Ces dernières sont très peu utilisées en France . Le prélèvement du greffon provient d’un autre être humain. Les techniques les plus fréquemment utilisées sont celles par greffe de tendon patellaire et tendons des ischiojambiers. Les résultats de ces deux chirurgies sont similaires.
Le choix de la technique dépend du greffon prélevé mais aussi des connaissances pratiques et théoriques du chirurgien. D’autres facteurs sont pris en compte comme le niveau sportif du patient ou bien l’âge.

Les facteurs psychologiques dans le domaine du sport

Plusieurs facteurs psychologiques ont été décrit dans la littérature. Ces facteurs sont prédictifs des capacités et reprise du sport.
Nous pouvons les traiter en deux catégories, les facteurs protectifs, où le facteur influe de façon bénéfique la performance sportive ; et les facteurs non protectifs influençant négativement les performances sportives.
Parmi les facteurs nous retrouvons : Facteurs de stress compétitifs. Ces facteurs sont des facteurs environnementaux associés premièrement et directement avec la performance compétitive et comprennent la préparation sportive, les blessures, la ‘sous performance’, et la notion de rivalité. Facteurs de stress organisationnels. Ces facteurs sont également des facteurs environnementaux qui sont : la communication et l’atmosphère au sein de l’équipe, les problèmes de logistiques comme la météo et les déplacements, les problèmes personnels qui concernent les interactions et l’attitude de l’entraineur. Facteurs de stress personnels qui sont des exigences environnementales associées à des événements de la vie ‘non sportive’ du sportif. Ces facteurs comprennent l’interface travail et vie personnelle, les problèmes familiaux et le décès d’un membre de la famille du sportif. Douleur catastrophique et peur du mouvement, Anxiété, Manque de confiance en soi, La notion de personnalité positive, La motivation, La confiance en soi, L’auto-efficacité, qui se définit comme le jugement d’une personne à pouvoir effectuer une tache.
L’aspect psychologique dans la prise en charge du ligament croisé antérieur est non négligeable, surtout pour la reprise du sport. En effet, il est prouvé que la faible motivation, la peur de se re-blesser et la dimension psychologique de la reprise du sport sont associées au niveau de reprise de la pratique sportive .

Table des matières

1 Introduction
1. 1 Le Ligament Croisé Antérieur 
1 . 1 . 1 Anatomie
1 . 1 . 1 . 1 Insertion et trajet
1 . 1 . 1 . 2 Composition
1 . 1 . 1 . 3 Innervation
1 . 1 . 1 . 4 Vascularisation
1 . 1 . 2 Biomécanique du Ligament Croisé Antérieur
1 . 1 . 2 . 1 Généralités
1 . 1 . 2 . 2 Contrôle de la laxité antéropostérieure
1 . 1 . 2 . 3 Contrôle de la stabilité rotatoire
1 . 1 . 3 La rupture du LCA
1 . 1 . 3 . 1 Mécanisme lésionnel
1 . 1 . 3 . 2 Épidémiologie
1 . 1 . 3 . 3 Les facteurs de risque intrinsèque
1 . 1 . 3 . 4 Les facteurs de risque extrinsèque
1 . 1 . 4 L a ligamentoplastie
1. 2 Notion de facteurs psychologiques
1 . 2 . 1 Approche biopsychosociale dans le domaine de la santé
1 . 2 . 2 Les facteurs psychologiques dans le domaine du sport
1 . 2 . 3 Les échelles psychologiques
1 . 2 . 3 . 1 Généralités
1 . 2 . 3 . 2 L’ échelle ACL-RSI
1. 3 Le retour au sport ( RTS )
1 . 3 . 1 Généralités
1 . 3 . 2 Les critères objectifs de contrôle du RTS
1 . 3 . 2 . 1 Les tests isocinétiques
1 . 3 . 2 . 2 Les tests fonctionnels
1 . 3 . 2 . 3 Le Limb Symmetry Index ( L S I )
1. 4 Problématisation 
1 . 4 . 1 Intérêt professionnel de cette revue
1 . 4 . 2 Intérêt pour les patients
2 Méthode 
2. 1 Critères d’ éligibilité des études pour cette revue
2 . 1 . 1 Type d ’études
2 . 1 . 2 Population concernée
2 . 1 . 3 Intervention
2 . 1 . 4 Comparateur
2 . 1 . 5 Critère de jugement
2. 2 Méthodologie de recherche des études
2 . 2 . 1 Sources documentaires investiguées et recherches préliminaires
2 . 2 . 2 Équation de recherche utilisée
2. 3 Méthode d’extraction et d’analyse des données 
2 . 3 . 1 Sélection des études
2 . 3 . 2 Extraction des données
2 . 3 .3 Évaluation de la qualité méthodologique des études sélectionnées
3 Résultats 
3. 1 Description des études 
3. 2 Études exclues
3. 3 Études incluses 
3 . 3 . 1 Langfordetal
3 . 3 . 2 Rossoetal
3 . 3 . 3 Wellingetal
3 . 3 . 4 Harvietal
3. 4 Risque de biais des études incluses 
3 . 4 . 1 Grille d ’analyse utilisée
3 . 4 . 2 Synthèse des biais retrouvés
3. 5 Effet de l’intervention
3 . 5 . 1 Le critère de jugement
3 . 5 . 2 La taille de l’effet
3 . 5 . 2 .1 Langford
3 . 5 . 2 . 2 Welling
3 . 5 . 2 . 3 Rosso
3 . 5 . 2 . 4 Harvi
4 Discussion
4. 1 Analyse des principaux résultats
4 . 1 . 1 La synthèse des limites
4 . 1 . 2 La synthèse des résultats
4. 2 Applicabilité des résultats 
4 . 2 . 1 La population
4 . 2 . 2 L ’intervention
4 . 2 . 3 Le critère de jugement
4. 3 Qualité de preuve des études 
4. 4 Biais potentiel de la revue
5 Conclusion
5. 1 Implication pour la pratique
5. 2 Implication pour la recherche

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