Soins dans les situations gériatriques complexes

Besoins des médecins généralistes 

 Dans cette étude nous avons observé que les médecins généralistes étaient demandeurs d’une mise en place d’un annuaire téléphonique répertoriant les différentes ressources du territoire au niveau sanitaires et sociales, ainsi qu’à la création d’un numéro ou serveur centralisé concernant les demandes d’hospitalisation dans les situations gériatriques complexes. Ces résultats peuvent être généralisés à la population de médecins généralistes de l’agglomération marseillaise, mais sont difficilement extrapolables au niveau national, compte tenu d’un effectif trop faible de médecins généralistes et d’une sélection monocentrique de la population de l’étude. Néanmoins nous pensons que la mise en place sur le territoire Marseillais de ces outils permettrait de faciliter le travail des médecins généralistes, gagner du temps dans la coordination des malades et leur prise en charge afin d’exploiter toutes les ressources à leur disposition. 

Méthode 

Lors de cette étude transversale, la réalisation d’un questionnaire simple uniformisé avec la plupart des réponses à cocher, a favorisé l’obtention d’un taux de réponse satisfaisant, comparable aux résultats attendus dans ce type d’enquête. Si on pondère l’enquête par le temps de réalisation, à savoir la période estivale, le résultat est satisfaisant. Utiliser ce type de questionnaire ne permet pas de répondre de façon précise sur les besoins réels des médecins généralistes. Il ne contient que des questions fermées à liste non exhaustive. Dans l’analyse statistique nous avons utilisé le regroupement des propositions « souvent et toujours », pouvant amener des différences significatives non représentatives de la réalité. 

Population de l’étude 

La population étudiée était comparable à la population générale concernant les principales caractéristiques démographiques(18). Il existe néanmoins une différence concernant le secteur d’exercice de la médecine avec moins de secteur 1 que dans la population générale. Cette différence peut être imputée à un biais de sélection lié à une population urbaine(19), et à un manque de puissance par le faible effectif de l’étude. Il existe aussi un biais de non réponse qui entraîne une diminution de la puissance de l’étude. 18 

Résultats 

Dans cette étude les médecins généralistes ont été favorables aux aides proposées, les résultats observés peuvent être liés au biais de sélection, à l’intérêt manifesté par la population ayant répondu, et au biais de méthode de par la nature de l’aide proposée aux médecins. Cependant, cette étude révèle la nécessité d’améliorer la compréhension et la lisibilité du fonctionnement des aides sanitaires et sociales mises à disposition dans les situations gériatriques complexes. Les difficultés les plus fréquemment rencontrées ont été : -manque de temps allégué par les médecins traitants risquant de s’amplifier, au cours des prochaines années, avec une diminution de la démographie médicale en nombre de médecins par habitant et une baisse des effectifs des médecins généralistes de 10,3 % entre 2007 et 2015 (20). Cette situation continuera à s’aggraver jusqu’en 2030 sans modification du numérus clausus (21). -manque de visibilité et d’information pour les médecins sur l’offre sanitaire et sociale de soins du secteur. Nous avons essayé de déterminer ce que les médecins entendaient dans la définition des situations gériatriques complexes. Il n’existe pas actuellement de définition consensuelle dans la littérature ou la communauté internationale, tant elle peut être complexe à définir pour l’ensemble des situations. Nous pensons implicitement que ces situations gériatriques complexes sont le résultat d’interventions simultanées de facteurs multiples intrinsèques et extrinsèques qu’ils soient sociaux, médico-sociaux et médicaux. Spontanément, les médecins généralistes de l’étude ont identifié parmi les éléments constitutifs d’une situation gériatrique complexe l’intrication de facteurs médicaux (poly pathologie) et sociaux (isolement). La dépendance ne semble pas au premier plan, probablement parce que les moyens humains et matériels de prise en charge au domicile relèvent d’une prescription médicale faisant intervenir des professionnels (IDE) et matériels bien identifiés. La majorité des médecins ont déclaré avoir des difficultés d’hospitalisation dans le service souhaité, lors de situations gériatriques complexes. Ce constat est probablement en lien avec une diminution des lits d’hospitalisation complète, au cours des deux dernières décennies. Cette hypothèse doit être interprétée avec prudence face à l’évolution des pratiques 19 médicales comme le développement de l’hospitalisation ambulatoire (22). Il est intéressant de noter les praticiens qui comptaient dans leur patientèle plus de 25% de sujets âgés de plus 75 ans avaient significativement moins recours aux spécialistes. On peut supposer que malgré l’absence de compétences gériatriques universitaires validées, une expérience de terrain et des compétences informelles ont pu être développées. Cette étude a révélé aussi que les structures sanitaires et sociales étaient sollicitées de manière différente, dans les situations gériatriques complexes, avec un résultat très faible, concernant la sollicitation de la MAIA comprenant le gestionnaire de cas. Pourtant elle a pour objectif d’intégrer tous les acteurs engagés dans l’accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus, en perte d’autonomie et de leurs aidants grâce à l’intégration des services d’aide et de soins. Ceci peut s’expliquer par la mise à disposition récente du service et le manque d’information des praticiens concernés par ce nouveau dispositif généralisé depuis 2011(12). Un très faible taux de recours aux structures non sanitaires peut s’expliquer en partie par la méconnaissance du système en place mais aussi par sa complexité. En effet, bien que le maillage gérontologique de l’agglomération marseillaise soit conséquent, il est soit méconnu soit incompris des praticiens. La difficulté exprimée par les médecins généralistes n’est pas, semble-t-il de poser le diagnostic de situation gériatrique complexe ou de hiérarchiser les problématiques sociales mais de trouver un interlocuteur « compétent » selon leurs propres critères. Cette allégation relève probablement plus de la difficulté de trouver un interlocuteur parlant un langage compréhensible pour lui. Si on admet qu’il existe de réelles compétences dans le champ sanitaire et social, les questions de la lisibilité du maillage et de l’interface entre ces deux mondes se posent. Parmi les solutions souhaitées, les demandes d’un annuaire ou d’un serveur centralisé sont le reflet de cette nécessité d’une interface simple voire unique. La limite que pourrait représenter la mise en place d’un annuaire serait la difficulté à maintenir « au fil de l’eau » des coordonnées à jour d’acteurs d’un système en constante évolution. La solution d’un serveur centralisé permettrait, peut-être, de solliciter facilement de l’aide en s’amendant de la connaissance et de la compréhension par les médecins généralistes d’un système médico-social complexe. Charge au serveur centralisé, en fonction de la problématique exposée de mettre en contact le médecin généraliste avec les professionnels adéquats voire de formuler des propositions de prise en charge.