SYNDROMES CORONARIENS AIGUS AVEC SUS-DECALAGE PERSISTANT DU SEGMENT ST

Anatomie des artères coronaires

Les artères coronaires, dont le nom vient de leur disposition en couronne autour du cœur, sont des artères recouvrant la surface du cœur, permettant de vasculariser et par conséquent de nourrir le muscle cardiaque ou myocarde. On distingue l’artère coronaire gauche et l’artère coronaire droite naissant dans les sinus aortiques (sinus de valsalva) à la base de l’aorte initiale [71] (Figure 1).

Artère coronaire gauche (ACG)

Elle débute par un tronc commun (TC) naissant du sinus aortique antérogauche juste au-dessus de la valvule aortique semi-lunaire gauche. Elle passe entre le tronc artériel pulmonaire gauche et l’auricule gauche et se divise rapidement en :  une artère inter ventriculaire antérieure (IVA) qui descend dans le sillon inter ventriculaire antérieur. Elle donne plusieurs artères septales antérieures qui pénètrent dans le septum inter-ventriculaire vascularisant les 2/3 supérieurs du septum et notamment les branches du His. De cette artère, naissent aussi plusieurs artères diagonales en regard du ventricule gauche.  une artère circonflexe (CX) qui chemine le long du sillon auriculoventriculaire postérieur et qui donne des artères postéro-latérales appelées également artères marginales (Mg). L’anatomie de l’ACG est schématisée à la figure 2. Figure 2 : Schéma de l’artère coronaire gauche TC : Tronc Commun IVA : Inter-Ventriculaire Antérieure CX : Circonflexe M : Marginale S : Septale D : Diagonale SN : Sinusale II.2. Artère coronaire droite (ACD) Elle dessine une lettre « C » dans le sillon auriculo-ventriculaire antérieur. On lui distingue globalement un premier segment horizontal, un deuxième segment vertical et un troisième segment horizontal. Elle se divise à la partie inférieure du cœur en artère inter-ventriculaire postérieure (IVP) et en artère rétroventriculaire gauche (RVG). L’artère coronaire droite donne également plusieurs branches collatérales :  artère infundibulaire droite vascularisant les parois de l’aorte et de l’artère pulmonaire ;  artère atriale droite antérieure vascularisant la face antérieure de l’atrium droit et le septum inter-atrial avec le nœud sino-atrial ;  artère atriale du bord droit ;  artère atriale droite postérieure  artère marginale droite ;  4 à 5 branches ventriculaires antérieures ;  7 à 12 artères septales postérieures [30]. L’artère coronaire droite permet d’amener le sang vers :  le tiers postérieur du septum inter-ventriculaire  le nœud sinusal ;  le nœud auriculo-ventriculaire ;  le tronc du faisceau de His [30]. L’anatomie de l’ACD est schématisée à la figure 3. 11 Figure 3 : Schéma de l’artère coronaire droite IVP : Inter-Ventriculaire Postérieure RVP : Rétro-Ventriculaire Postérieure m : Marginale de bord droit SN : Sinusale S : Septale 

Structure de la paroi artérielle coronaire

Les artères coronaires répondent comme toutes les autres artères à un modèle commun d’organisation. Leur paroi est constituée de trois tuniques (Figure 2) qui sont de l’intérieur vers l’extérieur :  l’intima,  la média,  l’adventice [34]. III.1. Intima C’est la tunique la plus interne et la plus fine. Elle est constituée de :  une couche unique de cellules endothéliales imbriquées les unes dans les autres et formant une couverture étanche ;  une couche de tissu conjonctif fibro-élastique ;  une lame de fibre élastique (la limitante élastique interne) ;  un coussinet intimal formé de cellules musculaires lisses et de macrophages. Ce dernier, étant plus prépondérant qu’au sein de la paroi des artères ordinaires, fait la particularité des artères coronaires et leur confère une plus importante capacité contractile

Média

C’est la tunique moyenne de l’artère. Elle est la plus épaisse et est constituée de :  cellules musculaires lisses empilées de façon concentrique en couches appelées unités lamellaires. Chaque unité lamellaire est composée de cellules musculaires lisses entourées d’une matrice extra cellulaire.  une lame d’élastine, la limitante élastique externe qui sépare la média de l’adventice

Adventice

C’est la tunique externe de l’artère. Elle est constituée de :  un tissu conjonctif peu organisé riche en collagène et en fibres élastiques  une enveloppe qui assure l’ancrage des artères aux structures avoisinantes  le vasa vasorum qui a un rôle nourricier pour l’adventice et la partie externe de la média  un réseau de nerfs vasomoteurs non myélinisés  parfois des fibres musculaires lisses longitudinales.

Physiologie de la circulation coronarienne

A l’état physiologique, il existe au niveau des cellules myocardiques un équilibre obligatoire entre les besoins et les apports en oxygène. Ainsi, toute discordance entre ces paramètres va être à l’origine d’une ischémie myocardique. IV.1. Besoins en oxygène du myocarde Le paramètre essentiel à considérer en matière de métabolisme myocardique est la consommation d’oxygène (MVO2). Cette dernière est proportionnelle au débit sanguin coronarien (DSC) et à la différence entre le contenu artériel coronarien en oxygène et le contenu veineux coronarien en oxygène (AO2 – VO2) [67]. Le sang entrant dans le système coronaire est riche en oxygène ; au cours de son passage, il est totalement désaturé. Cela revient à dire que la fourniture d’oxygène au myocarde est directement dépendante du DSC car l’extraction d’oxygène de base est maximale [68]. Le DSC dépend lui-même de la pression de perfusion du myocarde (gradient de pression diastolique aorte – ventricule gauche) et des résistances à l’écoulement coronaire (influencées par compression du myocarde en systole). A l’état basal, l’extraction en oxygène est déjà maximale : la saturation du sang veineux est de 20 à 30 %. Au repos, le myocarde consomme environ 8 à litres d’O2 /min/0 gr de muscle. Or, au cours d’un effort important, la MVO2 peut être multipliée par 5 à 6, voire davantage. L’apport supplémentaire en O2 ne pourra alors être effectué que grâce à une augmentation du DSC [68]. 15 Dans des conditions normales, aussi bien au repos qu’à l’effort, existe un équilibre parfait entre les besoins en oxygène du muscle cardiaque et les apports. IV.2. Déterminants et régulation du DSC  Le cycle cardiaque Le DSC répond à des variations cycliques suivant le temps de révolution cardiaque : les artères coronaires sont écrasées en systole par le muscle cardiaque alors qu’en diastole leur diamètre atteint son maximum (Figure 3). Ainsi 70 à 80 % du DSC de l’ACG se fait durant la diastole, et seulement 20 à 30% pendant la systole. En ce qui concerne le DSC de l’ACD, il est moins sujet aux variations du cycle cardiaque. La pression intra-cavitaire est moindre et ses variations n’affectent que peu le DSC de l’ACD.