TEST D’EFFORT DANS LE BILAN DE 15 CAS CONSECUTIFS DE PATIENTS PORTEURS DU SYNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE

APTITUDE AU SPORT CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT

 « Quel sport ? Pour quel enfant ? A quel rythme ? A quel âge ? Quels en sont les risques ? Comment les prévenir ? » Telles sont les questions que posent les parents à leurs médecins. Les réponses tiennent compte du caractère spécifique de l’enfant par rapport à l’adulte, du type de pratique sportive et de l’état de santé de l’enfant 

Adaptations du système cardio-vasculaire à l’effort

Au cours d’un effort, la différence artério-veineuse en oxygène diminue, car l’extraction de l’oxygène est augmentée au niveau des muscles mais n’est pas suffisante pour couvrir les besoins. Cet apport supplémentaire en oxygène n’est possible que grâce à une augmentation du débit sanguin, à une ventilation plus importante et à une redistribution des volumes sanguins vers les territoires actifs. Le système cardio-vasculaire est donc un facteur déterminant de la consommation maximale d’oxygène (VO2 max) [15]. Le débit sanguin correspond au volume sanguin total éjecté par le ventricule en 1 minute ; c’est le produit du volume d’éjection systolique par la fréquence cardiaque. L’augmentation du débit cardiaque se fait par l’accélération de la fréquence cardiaque et par l’augmentation du volume d’éjection systolique. Cette fréquence cardiaque augmente au fur et à mesure que la puissance développée augmente. Lorsque l’on est proche du maximum, l’augmentation de la fréquence diminue puis atteint un plateau. Il s’agit de la fréquence cardiaque maximale théorique (FMT), qui varie très peu, d’environ un battement par année chez un individu donné. Elle peut être évaluée par la formule d’Astrand : « 220 – âge ± 10 bat/min » . Cette fréquence maximale théorique est le plus souvent la fréquence cible lors de la pratique d’un ECG d’effort. La régulation de la fréquence se fait grâce au système nerveux autonome avec la levée du frein vagal dès le début de l’exercice et par l’augmentation du taux de catécholamines ensuite. Le volume d’éjection systolique augmente également avec l’exercice. Cette augmentation est due à un meilleur remplissage ventriculaire, à une augmentation de la force contractile et une diminution des résistances périphériques. Le débit peut ainsi être quatre à cinq fois plus élevé à l’exercice qu’au repos. Immédiatement après l’arrêt de l’exercice, la fréquence décroît très rapidement. En début de récupération, le tonus vagal augmente alors que le remplissage ventriculaire diminue pouvant entraîner un « malaise » par chute de la pression artérielle justifiant de diminuer progressivement l’effort pendant la phase de récupération. Cette adaptation explique la sollicitation particulière du 6 système cardio-vasculaire lors de l’exercice et la possibilité de survenue de nombreux symptômes pendant celui-ci lorsqu’il existe une pathologie cardio-vasculaire sous-jacente. À l’effort, la quantité de travail effectuée s’exprime en joules ou en kilocalories et la puissance développée en watts. Pour évaluer la dépense énergétique il est possible de calculer ou de mesurer la consommation d’oxygène (VO2) ou d’exprimer cette dépense en METs. Le MET ou équivalent métabolique correspond à la VO2 de repos soit 3,5 ml/min/kg. 

 Particularités physiologiques à l’effort chez l’enfant et l’adolescent 

Certaines spécificités de l’enfant et de l’adolescent sont importantes à connaitre dans le suivi de ces derniers dans le cadre d’une activité physique ou sportive [15]. La fréquence cardiaque maximale (FC max) dépasse souvent 200 bpm, la fréquence respiratoire à l’effort est plus élevée que chez l’adulte mais le poumon n’est jamais le facteur limitant de l’effort chez l’enfant en bonne santé et l’atteinte fonctionnelle respiratoire doit être très importante pour limiter l’effort chez l’enfant malade. Le débit cardiaque (DC) peut être multiplié par 6 chez l’enfant et l’adolescent à l’effort (DC = FC × volume d’éjection systolique [VES]). À l’arrêt de l’effort, le coup de frein vagal est important du fait de l’immaturité cardiaque, parfois responsable d’un malaise (pouvant aller jusqu’à une perte de connaissance) . La détermination des seuils ventilatoires est difficile car les métabolismes sont moins différenciés que chez l’adulte. L’aptitude aérobie augmente pendant la puberté, ce qui est mis en évidence par l’augmentation de la VO2max, ainsi donc que la possibilité de pratiquer des sports d’endurance de longue durée .Avant la puberté, il est préférable d’éviter les distances trop importantes et de privilégier les activités intermittentes avec récupération. En effet, les enfants ont naturellement un fond d’activités spontanées de type exercices intermittents et un seuil anaérobie de bonne qualité [34]. Les enfants ayant souvent une hyperlaxité ligamentaire, il faut être prudent dans l’amplitude des mouvements proposés et travailler la coordination et la proprioception dès le plus jeune âge. Une attention particulière est portée aux cartilages de croissance en restant attentif au risque d’ostéochondrose.A la puberté, l’imprégnation hormonale rend possible l’augmentation de volume du muscle, mais il s’agit d’une période de fragilité des zones d’insertion tendineuse et ostéochondrale. La prudence doit être de mise en cas de musculation jusqu’à la fin de la puberté .la progression devant se faire par augmentation du nombre de répétitions et non par augmentation de la charge qui doit rester modérée. Le capital minéral osseux augmente dans la période péri-pubertaire sous l’effet de facteurs génétiques, nutritionnels et des exercices physiques : ceux à fort impact (course, step, sauts…) sont beaucoup plus efficaces que les autres (vélo, natation…). Ce capital obtenu est utile en prévention de l’ostéoporose de la personne avançant en âge, d’où la vigilance sur la quantité et la qualité des exercices jusqu’à la fin de l’adolescence. Leur thermorégulation est moins bonne en conditions extrêmes (surtout grosse chaleur). Leur régulation de la glycémie est moins bonne à l’effort, d’où l’importance des sucres complexes au petit déjeuner, de la collation à 10 heures en cas de sport pratiqué en fin de matinée et du goûter impératif si le jeune doit faire du sport après l’école. 

Apports de l’activité physique chez l’enfant et l’adolescent

L’activité physique dans sa richesse et sa diversité est un facteur stimulant de la croissance de l’enfant et de l’adolescent ; elle est bénéfique physiquement, mais aussi psychologiquement, intellectuellement et socialement. L’activité motrice sollicite les dimensions biologiques, cognitives, sociales, affectives et relationnelles [26]. En particulier, les APS bénéficient fortement aux enfants ou adolescents porteurs d’handicaps et/ou de maladies chroniques et il est important de limiter au maximum les contre-indications à la pratique d’APS tant scolaires qu’en milieu sportif ou en pratique individuelle . L’APS agit comme chez l’adulte sur les métabolismes lipidiques, glucidiques, hormonaux et sur le statut osseux avec un effet essentiel qui dure toute la vie, sur les organes et appareils en croissance et, en particulier mais pas uniquement, sur le cerveau ainsi que sur les aspects cognitifs et psychologiques de la vie relationnelle, scolaire et sociale. L’APS modérée et régulière serait un facteur protecteur de la dépression de l’adolescent ; les activités d’endurance amélioreraient l’image de soi et diminueraient l’anxiété physique sociale [30] tout en limitant le risque d’isolement social. Les jeunes actifs auraient un meilleur état de santé perçue et donc une meilleure qualité de vie.Dans le respect des recommandations de prudence, et de non-surcharge sur un organisme en croissance, d’apprentissage des règles de sécurité, l’APS modérée et régulière chez l’enfant et l’adolescent est bénéfique.

L’examen d’aptitude au sport de l’enfant ou de l’adolescent

 Il a pour but de délivrer un certificat médical d’aptitude ou de non-contre-indication à un ou plusieurs sports, après avoir éliminé une anomalie clinique ou une pathologie susceptible de s’aggraver à l’effort . Consultation médicale apparemment simple chez un enfant sain, les buts et les enjeux de cet examen essentiel ne sont pas toujours compris des jeunes sportifs et de leur famille venus chercher le « papier » ou certificat d’aptitude demandé par le club sportif avant toute pratique de la compétition. Cet examen engage la responsabilité professionnelle du médecin et doit permettre de répondre clairement aux questions suivantes : – Existe-t-il une contre-indication temporaire : infectieuse, cardiaque, pulmonaire, ostéo-articulaire, psychologique ou addictive ? – L’enfant présente-t-il des facteurs de risque de blessure (anomalie clinique ou ostéoarticulaire ou conditions de pratique risquées en fonction de sa morphologie) ? – Existe-t-il des antécédents ou une pathologie sensorielle pouvant faire courir un risque pour un sport donné ? – Existe-t-il un entrainement sportif intensif nécessitant alors un examen médical spécifique et un dépistage des risques : pathologies de surmenage ostéo-articulaire, retentissement psychologique et sur la croissance, carences nutritionnelles, dysentrainement ? – L’examen du jeune sportif diffère-t-il de celui de l’enfant sédentaire ? Doit-il être le même quels que soient l’âge, les signes fonctionnels, le sport, le niveau de pratique, en cas de surclassement ou d’aptitude à l’inscription sur les listes de haut niveau ? Un arbre décisionnel simple découlant de l’interrogatoire, étape cruciale de cet examen d’aptitude, permet de décider de la conduite à tenir .