Troisièmes molaires mandibulaires

indication

 Le CBCT ou tomographie volumique à faisceau conique est un examen d’imagerie tridimensionnelle basé sur une source de rayon X émettant un faisceau conique intercepté par un capteur plan, et ne nécessite qu’une seule rotation pour leur acquisition, contrairement aux scanners (tomodensitométrie) qui émettent un faisceau de rayon X aplati (en éventail), nécessitant plusieurs rotations pour leur acquisition et de ce fait plus irradiants que les CBCT [9]. Il existe principalement deux types de CBCT selon le volume exploré (grand champ, petit champ) dont dépendent le temps d’exposition, la résolution et la dosimétrie : – Les appareils dits de « petit champ », c’est-à-dire à champ inférieur ou égal à 8 cm sont plutôt destinés au chirurgien-dentiste car limités à la sphère dento-maxillaire. Ce sont par exemple le Planmeca Promax (utilisé ici pour notre étude), le Kodak 9000 3D, le Vatech Pax Uni 3D, le Morita Veraviewpocs 3D. – Les appareils dits « grand champ », c’est-à-dire avec un champ supérieur à 8 cm et pouvant aller jusqu’à 15 ou 22 cm, sont quant à eux plutôt destinés aux radiologues car ils explorent les sinus et l’ensemble de la face. Ce sont par exemple le NewTom VG, le Morita F17, l’Icat, le E-woo Master et le Sirona Galileos. La technique du CBCT, relativement récente et en évolution, fait que l’obtention d’indications précises quant à son utilisation n’est pas encore établie [9]. Le CBCT est indiqué par rapport à la tomodensitométrie, communément appelée scanner, pour sa résolution spatiale supérieure, une diminution des artéfacts métalliques radiculaires, de la dosimétrie et du coût ; mais son utilisation doit être indiquée en seconde intention, après analyse d’examens bidimensionnels. La tomodensitométrie reste néanmoins prescrite dans certains cas : impossibilité de rester 15 secondes immobile (sur certains scanners prises en 1 à 4 secondes), exploration des tissus mous . Si la contiguïté entre la canal mandibulaire et la dent de sagesse n’est pas clairement exclue à la radiographie panoramique, et lorsque l’indication d’avulsion a été posée, une analyse du CBCT permet d’évaluer plus précisément ces rapports . 4 Sur cet exemple la radiographie panoramique (a) montre une superposition de la troisième molaire et du canal mandibulaire alors que le CBCT (b) précise qu’il n’y a pas de contact entre les deux. A l’inverse, les apex sont aussi superposée sur la deuxième image (c) , ce que confirme le CBCT . 

Prévalence des lésions du nerf alvéolaire inférieur 

La prévalence de troubles de la sensibilité labio-mentonnière post-opératoires après l’avulsion des 3M mandibulaires par un praticien expérimenté est faible mais chaque cas doit faire l’objet d’une évaluation du risque encouru [12]. L’incidence des lésions du NAI varie de 1,3 à 5,3% selon les études de la littérature. La prévalence de lésions nerveuses de 24 études prospectives varie de 0 à 8,4% [13]. La blessure du nerf alvéolaire inférieur entraîne un déficit sensoriel qui peut être temporaire (de 0,41 % à 8,1 %) ou permanent (0,0145 à 3,6 %) 

Prédiction des lésions du NAI 

La classification de Rood et Shehab (1990) reprend sept signes radiologiques visibles sur l’orthopantomogramme correspondants à une relation étroite entre NAI et 3M. Les quatre premiers signes décrivent un changement au niveau des apex de la 3M : 1. L’assombrissement des apex lors de la superposition avec le NAI, pouvant indiquer une perte de corticale du canal alvéolaire. 2. Des racines déviées ou crochues au contact du NAI. 3. Le rétrécissement des racines (lors de leurs superpositions avec le NAI) pouvant indiquer des rainures profondes ou une résorption à son contact. 4. Racine foncée et bifide (lors de la superposition avec le NAI). Figure 1 : Images de deux troisièmes molaires sur l’OPT et le CBCT [11]. 5 Les trois derniers décrivent un changement de forme du NAI : 5. L’interruption d’une ou des deux lignes blanches correspondant au canal alvéolaire (lignes radio-opaques correspondant « au toit » et au « plancher » du canal alvéolaire) 6. La déviation du canal alvéolaire (correspondant à un changement de direction au moment où il croise les racines de la 3M). Un déplacement vers le haut pouvant être associé à un canal passant entre les racines et tiré vers le haut lors de l’éruption (incidence de 1%) 7. Le rétrécissement du canal alvéolaire inférieur (Réduction de son diamètre au moment où il croise la 3M).