TUBERCULOSE DE L’ENFANT

La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse principalement par voie aérienne due aux mycobactéries appartenant au complexe Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti) [71]. Seuls trois espèces sont pathogènes chez l’homme : • Mycobacterium tuberculosis ; • Mycobacterium bovis ; • Mycobacterium africanum.

DEFINITION DES CONCEPTS

Nouveau cas : Malade jamais traité pour une tuberculose ou ayant reçu moins d’un mois de traitement antituberculeux. Rechute: Malade traité antérieurement pour une tuberculose active, déclaré guéri en fin de traitement et chez lequel on trouve deux bacilloscopies positives à une nouvelle consultation. Résultats du traitement • Guérison : Résultat pour un malade qui arrive en fin de traitement avec contrôles des crachats effectués au 5 et 6éme mois négatifs. • Traitement terminé Résultat pour un malade qui arrive en fin de traitement avec un contrôle des crachats au 6éme mois non fait. • Echec : Malade dont le résultat de la bacilloscopie est positif au 5éme ou à n’importe quel moment entre le 5éme mois et la fin du traitement. • Perdu de vue : Malade qui a interrompu son traitement pendant 2 mois consécutifs ou plus. • Décédé : Malade décède en cours de traitement. 6 3. HISTORIQUE [1, 30] La tuberculose est une maladie connue depuis l’antiquité. Il existe des descriptions de la phtisie pulmonaire chez les peuples anciens de l’Orient, de l’Egypte et chez les Hindous.

HIPOCRATE

(460-400 avant Jésus Christ) connaissait et traitait la phtisie (terme qui regroupait toutes les affections inflammatoires chroniques du poumon). A la fin du 18e siècle, BAYLE Gaspard (1774-1816) caractérisa la phtisie pulmonaire comme une maladie spécifique à la base de laquelle se trouvait une formation de tuberculomes. En outre, il distingua la forme miliaire de la tuberculose. Mais, c’est à LAENNEC René (1781-1826) que l’on doit la définition et l’affirmation de la spécificité et de l’unicité des diverses manifestations cliniques, ainsi que la découverte des signes stéthacoustiques de la tuberculose [32]. En 1865, VILLEMIN Jean réussit l’inoculation au cobaye et démontra l’existence d’une transmission aérienne de la tuberculose [30]. En 1882, KOCH Robert (1843-1910) découvrit l’agent causal de la tuberculose, le cultive sur un milieu de sérum coagulé et décrivit ses caractéristiques morphologiques [30]. En 1885, ZIEHL et NEELSEN exploitant le phénomène de l’acido-alcoolorésistance découvert par ERLICH, mirent au point la coloration qui porte leurs noms. En 1907, CLEMENS VON PIRQUET proposa l’utilisation de la cutiréaction pour la détection de l’infection tuberculeuse [32]. En 1920, CALMETTE et GUERIN mirent au point le vaccin antituberculeux : le Bacille CALMETTE et GUERIN (B.C.G.) est né. En 1944, WOKSMAN 7 découvrit la streptomycine, premier antibiotique actif sur le bacille tuberculeux et l’Isoniazide en 1953 [32]. Puis vinrent en 1949, l’acide para-amino-salycylique (P.A.S.) ; en 1952, l’isoniazide et la rifampicine en 1967. En 1968, BOIS VERT et COOL découvrent une variété africaine de bacille tuberculeux élevée au titre d’espèce sous le nom de Mycobacterium africanum. D’abord séparés en différentes espèces : M. tuberculosis, M. bovis et M. africanum, sont maintenant regroupés sous le nom de complexe tuberculosis en raison de plus de 95% de similarité génomique

AGENT PATHOGENE

Classification

Les mycobactéries appartiennent : – Ordre : Actynomycétales – Famille : Mycobacteriaceae – Genre : Mycobacterium – Espèces : on décrit actuellement plus de 60 espèces dont :  des espèces pathogènes spécifiques : Mycobacterium tuberculosis ou BK Mycobacterium africanum Mycobacterium bovis Mycobacterium leprae ou BH. Parmi elles les trois espèces responsables de la tuberculose sont : Mycobacterium tuberculosis ou BK Mycobacterium africanum Mycobacterium bovis 8  des espèces pathogènes opportunistes ou mycobactéries atypiques: Mycobacterium avium Mycobacterium intracellulaire,

Caractères morphologiques

Figure 1 : Mycobacterium. Tuberculosis à la microscopie électronique [98]. Les mycobactéries sont des bacilles Gram (+) faibles, acapsulés, asporulés, immobiles. Après coloration de Ziehl-Neelsen, on observe des bacilles colorés en rouge sur un fond bleu qui sont : – fins, rectilignes ou incurvés ; – groupés en amas, en cordes ou en torsades – acido-alcoolo-résistants : BAAR.

Caractères culturaux 

Milieux de culture La culture se fait sur des milieux spécifiques : – Milieux solides à l’œuf coagulé : o milieu de Lowenstein-jensen le plus utilisé o milieu de Coletsos. – Bouillons : 7H10-7H11 o Milieux gélosés : 7H9 ;

Conditions de culture 

Les bacilles tuberculeux sont exigeants en facteurs de croissance dont le glycérol pour certaines espèces, le pyruvate de sodium pour d’autres.  Leur croissance est lente, les colonies apparaissent en 2 à 6 semaines. Elles ont un aspect en « chou fleur » pour M. tuberculosis (eugoniques) et sont linéaires (dysgoniques) pour M. africanum et bovis. Figure 2 : Culture de Mycobacterium. tuberculosis : colonie en chou-fleur [15]. 10 4.4 Caractères biochimiques L’identification de l’espèce de mycobacterium repose sur deux groupes de caractères biochimiques :  La production de : – Acide nicotinique – Nitrate réductase – Une catalase  La sensibilité ou la résistance au pyrazinamide et à l’hydrazide de l’acide thiophene-z-carboxylique.

Caractères antigéniques

La paroi est composée de trois couches :  Peptidoglycane  Couche intermédiaire avec : – Les polymères d’arabinogalactane – Les acides mycoliques (60% des constituants de la paroi) – Les protéines.  Couche externe contenant : – La trame composée de protéines et de polysaccharides : (arabino-galactane) – Les lipides (en faible quantité). Les principales fonctions de la paroi : – Les polysaccharides sont le support de l’antigénicité et de l’immunogénicité – Les lipides confèrent à la bactérie son acido-alcoolo-résistance et sa résistance aux substances biochimiques – Les protéines utilisées comme tuberculine pour l’IDR de Mantoux – La couche externe est une véritable capsule chez M. tuberculosis et empêche sa digestion par les macrophages. Elle est généralement présente chez certaines mycobactéries atypiques. 4.6 Variations génétiques Les variations génétiques (mutations ponctuelles – délétions – insertions) induisent l’apparition des mutants résistants aux antituberculeux. Calmette et Guérin ont obtenu de Mycobacterium. bovis utilisé depuis lors comme courbe vaccinale. 4.7 Résistance aux antituberculeux [76] On parle de tuberculose phamacorésistante lorsque la souche de M. tuberculosis est résistante à un ou plusieurs de quatre antituberculeux majeurs (isoniazide, rifampicine, pyrazynamide et éthambutol). On distingue : La monorésistance : c’est la résistance à une des molécules de première ligne (R, H, Z, E, S). La polyrésistance : c’est une résistance à au moins 2 des molécules de première ligne (R, H, Z, S). La multi résistance (TB-MR ou MDR) : c’est une résistance au moins à l’Isoniazide et à la rifampicine. L’ultra résistance (XDR) : c’est une TB-MR associée à une résistance à une fluoroquinolone et à au moins un des aminosides injectables utilisés dans le traitement de la TB-MR. La TB-MR comme la tuberculose se propage par voie aérienne ; le bacille passe directement d’un sujet bacillifère qui tousse, parle, ou éternue à l’homme sain, qui inhale directement les bacilles en suspension dans l’air ; le risque de transmission est d’autant plus élevé que l’atmosphère est confinée. 

EPIDEMIOLOGIE 

Epidémiologie descriptive L’incidence exacte de la tuberculose de l’enfant n’est pas connue du fait de la difficulté à faire le diagnostic et les signes cliniques ne sont pas spécifiques. La tuberculose (TB) demeure un problème de santé publique pour une grande partie de la population mondiale. Il s’agit de la deuxième cause de décès par maladies infectieuses après l’infection par le virus d’immunodéficience humaine (VIH). Depuis l’avènement du SIDA on a constaté une augmentation de l’incidence de la tuberculose.

Dans le monde 

Dans le monde, la tuberculose de l’enfant représente 13% à 20% de l’ensemble des cas de tuberculose à travers le monde, et cette distribution varie en fonction des régions. L’Organisation Mondiale de la santé (OMS), avait recensé en 2014, 9,6 millions de nouveaux cas de la maladie dans le monde dont 1 million de cas pédiatriques avec 1,5 million de décès dont 140000 cas de décès chez les enfants La répartition des cas de tuberculose dans le monde est inégale [104]. Près de 85 % des nouveaux cas de TB ont été diagnostiqués en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud. La région de la méditerranée orientale, la région européenne et la région des Amériques sont les moins touchées avec respectivement 8%, 4% et 3% de l’ensemble des cas mondiaux. Les six pays les plus touchés en nombre de patients sont l’Inde (2 à 2,3 millions), la Chine (0,9 à 1,1 million), le Nigéria (340 000 à 880 000), le Pakistan (370 000 à 650 000), l’Indonésie (410 000 à 520 000) et l’Afrique du sud (410 000 à 520 000). L’Inde et la Chine représentent respectivement 24 % et 11 % des cas mondiaux .