Abcès para- et rétro-pharyngés de l’enfant particularités de la prise en charge

Les abcès cervicaux profond sont une pathologie peu fréquente en pédiatrie (1). Il s’agit d’une  complication infectieuse dont la porte d’entrée peut être une origine bactérienne, une virose  ou  plus  rarement  un  traumatisme  cervical  (2).  Le  symptôme  le  plus  courant  est  le  torticolis  fébrile, qui doit orienter le clinicien vers la recherche d’un abcès profond.  La prise en charge des abcès cervicaux profonds, a été l’objet, en 2008, d’un consensus d’expert  de la société française d’ORL (3). Les recommandations de prise en charge sont dissociées en  fonction  de  la  zone  abcédée.  Pour  les  abcès  rétropharyngés  ou  rétrostyliens,  un  traitement  médical seul peut être envisagé pour les abcès de moins de 1,5 cm de grand axe. Les abcès de  plus  de  1.5  cm  doivent  être  opérées  d’emblée  par  voie  endobuccale  si  l’abcès  se  trouve  en  dedans  de  la  carotide  interne.  Les  abcès  parapharyngés  préstyliens  peuvent  être  traités  médicalement, s’ils sont bien circonscrits et ne présentent pas de facteur de gravité clinique ou  tomodensitométrique. S’ils sont opérés, une amygdalectomie à chaud est recommandée, plus  ou moins associée à une voie sous mandibulaire.

L’objectif  principal  de  cette  thèse  est  de  déterminer  l’efficacité  du  traitement  médical  des  abcès  cervicaux  profonds  de  l’enfant.  L’objectif  secondaire  est  d’évaluer  le  protocole  de  bi‐ antibiothérapie Cefotaxime – Rifampicine dans sa capacité à limiter le recours chirurgical. Pour répondre à cette question, ce travail de thèse est organisé en deux chapitres. Le premier  est un chapitre de prérequis, reprenant les points essentiels d’anatomie ainsi qu’un rappel sur  l’écologie bactérienne des abcès cervicaux profonds. Le second est l’article original en version  française  intitulé  «  abcès  para‐  et  retro‐  pharyngé  de  l’enfant :

PRE REQUIS 

Les tonsilles palatines appartiennent à l’oropharynx. Elles sont paires et symétriques. Elles sont  contenues dans une capsule. Leur face postérieure est en contact un fascia solide et épais, le  fascia bucco pharyngé. C’est pourquoi, un phlegmon péri amygdalien est très longtemps limité  au sein de l’espace péri amygdalien et ne se complique que rarement d’un abcès parapharyngé.  L’espace péri‐amygdalien est représenté dans la figure 1. Il  existe  cinq  espaces  péripharyngés  ;  une  coupe  scannographique  les  représente  dans  la  figure  2.  Le  rétropharynx  impair  et  médian.  Et  deux  espaces  latéropharyngés  pairs  et  symétriques.  L’espace  latéropharyngé  préstylien  anotomique  qui  correspond  à  l’espace  parapharyngé  radiologique.  Et  l’espace latéropharyngé  rétrostylien  anatomique  qui  correspond à l’espace carotidien radiologique.

L’espace rétropharyngé est limité en avant par le fascia bucco‐pharyngien (figure 3), en arrière  par la lame prévertébrale du fascia cervical. Latéralement, il est séparé de l’espace rétrostylien  par  de  fines  lamelles  pharyngo‐vertébrales,  qui  n’ont  pas  de  rôle  de  barrière  anatomique,  facilitant la diffusion des infections. Radiologiquement, ces deux espaces sont indissociables.  La  limite  inférieure  de  l’espace  rétropharyngé  est  le  fascia  alaire,  qui  le  sépare  de  l’espace  rétroviscéral. Le fascia alaire est facilement franchi lors des infections, ce qui rend les infection  retropharyngées  à  risque  de  médiastinite.  L’espace  rétropharyngé  contient  du  tissu  cellulo‐ graisseux  et  des  ganglions  lymphatiques  paramédians  qui  régressent vers l’âge de 8 ans. Il  s’étend de la base du crâne à la vertèbre thoracique T3. L’espace rétrovisceral, lui, ne contient  que du tissu cellulo‐graisseux et s’étend jusqu’au diaphragme.

L’espace parapharyngé est limité en avant par le fascia bucco‐pharyngé qui définit la limite avec  l’espace paratonsillaire. Latéralement, il est séparé de la région parotidienne par un fin fascia.  En arrière, il est délimité par le fascia cervical profond entourant les muscles du rideau stylien.  Sa limite supérieure de trouve au niveau de la base du crâne sans être au contact de foramen.  Sa  limite  inférieure  n’est  pas  limitée  par  un  fascia,  elle  se  vide  dans  les  espaces  sous  mandibulaire et sous lingual. Cette anatomie explique la fréquence de la diffusion des abcès  dentaires ou des glandes salivaires dans l’espace parapharyngé.

Infectiologie 

Les  principaux  germes  responsables  des  abcès  cervicaux  profonds  sont  issus  de  la  flore  oropharyngée et rhinopharyngée. Il s’agit majoritairement de bactéries anaérobies exclusives  ou aéro‐anaérobies (7). Les deux familles les plus représentés sont les streptocoques pyogènes  et les staphylocoques (8).   Il semblerait que les infections polymicrobiennes soient plus virulentes selon des tests réalisés  in vitro (7).   Dans  le  Service  d’ORL  pédiatrique  de  l’Hôpital  de  la  Timone,  le  choix  d’un  protocole de  bi  antibiothérapie a été réalisé dans l’ambition de diminuer le recours chirurgical. Le Cefotaxime  a  été  choisi  en  tant  que  céphalosporine  de  troisième  génération.  Il  s’agit  de  la  molécule  à  privilégier  en  cas  d’allergie  à  la  pénicilline  selon  la  société  française  de  pédiatrie  (9),  elle  a  également la même efficacité que la Ceftriaxone dans le traitement des infections sévères La Rifampicine a été choisie pour son action anti‐staphylococcique Méticilline résistant (.  En  effet,  chez  les  enfants,  l’origine  rhinopharyngée  est  prédominante,  avec  une  part  non  négligeable d’infections à staphylocoque qui nécessite de cibler ce germe, en plus des germes  rhinopharyngés et endobuccaux .