Module Strabologie

AMBLYOPIE

Amblyopie uni-ou bilatérale 

-L’amblyopie signifie étymologiquement une vue faible.
L’amblyopie se distingue classiquement de l’amaurose où la baisse de vue est plus profonde et de cécité où la perte de vue est totale.
-L’amblyopie bilatérale, la plus rare, se définit également comme une acuité visuelle non améliorable inférieure à deux écarts types de la moyenne. C’est la forme la plus fréquente, 4% de la population.Elle représente un véritable fléau social, car son absence de traitement conduit à des borgnes fonctionnels.
-Elle est qualifiée de légères si le rapport des acuités est supérieur à 50% ;moyenne entre 25 et 50% forte au-delà de 25% ;profondes en dessous de 10% .

Amblyopie fonctionnelle ou organique :

Les amblyopies fonctionnelles réalisent une vue faible en dehors de toute atteinte organique de l’appareil visuel macroscopiquement décelable. Elles sont bilatérales, comme dans le nystagmus essentiel ou les amétropies fortes corrigée tardivement, ou unilatérales dans le strabisme ou l’anisométropie .
-On oppose également les amblyopies fonctionnelles par inhibition sensorielle monoculaire des strabismes où un œil est mis sous silence afin d’empêcher toute diplopie, et les amblyopies des anisométropie par manque de stimulation visuelle ou privation, où le défaut de perception provoque une immaturité neuronale des corps genouillés et du cortex calcarin.
-Les amblyopies organiques résultent d’une altération de l’appareil visuel, à l’étage de transmission (cataracte congénitale), de perception (cicatrice maculaire toxoplasmique) ou d’intégration (lésion encéphalique).

DIAGNOSTIC 

Le diagnostic d’une amblyopie 3 étapes :
diagnostic positif : reconnaitre l’amblyopie :
diagnostic différentiel : éliminer ce qui n’est pas une amblyopie ; les faux positifs et négatifs ;
diagnostic étiologique : recherche la cause de l’amblyopie.

diagnostic positif 

 À l’â ge préverbal 

L’acuité n’est pas chiffrable mais purement comportementale : le comportement visuel est apprécié qualitativement ou quantitativement.

Recherche qualitative par la prise de fixation monoculaire :

-L’interrogatoire des parents renseigne sur les aptitudes visuelles de l’enfant qui saisit les objets, suit les lumières.
-Si le diagnostic d’amblyopie bilatérale est assez aisé, l’enfant se comportant comme un handicapé visuel, dans un nystagmus important, ou une malformation évidente de l’appareil visuel, il et beaucoup plus difficil de reconnaitre une amblyopie unilatérale.
-L’occlusion unilatérale d’un œil amblyopie entraine la réaction amblyopique de l’enfant qui écarte la main lui occluant le bon œil ; cette réaction n’est pas toujours explicité, l’enfant repousse toute main qui l’approche même sur un œil amblyopie, ou au contraire ne réagit pas à la fermeture du bon œil.
-En cas de strabisme, l’occlusion permet la détection de ce dernier par la pratique de l’examen sous écran : ce point sera revu dans le diagnostic étiologique.
-Les secteurs binasaux collés sur les verres neutres d’une monture, par la recherche du signe de la toupie, indiqueraient l’œil amblyopie qui ne prend pas la fixation, mais ne distinguent pas toujours une amblyopie unilatérale d’une impotence de l’abduction qu’elle accompagne parfois, formant le tableau de l’amblyopie dite « motrice ».
-Les différents degrés de la qualité de la fixation seront notés comme stable, instable, syntagmatique, centrée ou non, erratique voire impossible et complétés par la prise de fixation lors de l’examen du fond d’œil : normalement, l’toile d’un visuscope se projette sur la favéola, même chez un enfant qui ne parle pas, en vertu du réfléxe optomoteur ; une absence de fixation ou une fixation extrafovéolaire sont de mauvai pronostic.

Recherche quantitative par la méthode du regard préférentiel :

La méthode du regard préférentiel est pratique sur cibles étalonnées en général entre 6 et 15 mois ; sa réalisation n’est pas toujours aisée et compte de nombreux faux positifs et négatifs..

À l’âge verbal 

Conditions de mesure de l’acuité visuelle chez l’enfantIl serait préférable d’évaluer l’acuité visuelle en valeur comparative, c’est-à-dire en pourcentagerelatif ou en unités logarithmiques, plutô t qu’en valeur absolue, (l’échelle Monoyer.)

Résultats

-Il n’y a pas de « valeur normale » de l’acuité visuelle chez l’enfant ; la valeur absolue d’acuité visuelle dépend de nombreux paramètre (âge, coopération, développement psychomoteur, entrainement, types de test…)
Cette valeur, respectant toutefois un minimum, doit être égale à chaque œil ; un enfant de 3 ans : quatre dixièmes de loin à chaque œil sur un test E par exemple, ne sera pas qualifié d’amblyope, tandis qu’un autre : sept sur un œil et quatre sur l’autre, le sera.
-Il faut également se méfier de la pseudo-égalité des valeurs basse chez le tout jeune enfant ; un enfant : quatre dixièmes à 4 ans ne serait pas amblyope, alors que le même enfant, trois ans plus tard, donnant toujours quatre sur un œil mais huit sur l’autre, le sera.-La valeur d’acuité visuelle varie selon le test, dessins, chiffres, lettres, caractères isolés ou groupés. L’idéal serait une échelle d’optotypes non mémorisables, groupés, à progression logarithmique.

diagnostic étiologique

la prise d’acuité visuelle quantitative ou qualitative, succède l’examen oculaire qui dresse le bilan de la fonction visuelle, à fois anatomique, sensorielle, mono-et binoculaire, et motrice.

Bilan sensoriomoteur 
-Sur le plan anatomique, l’examen des tuniques oculaires et du fond de l’œil recherchera une cause organique ; le une sont vitales (rétinoblastome), d’autres incurables (cicatrice musculaire toxoplasmique), certaines améliorables (cataractes congénitales).
-Sur le plan sensoriel binoculaire, on distinguera les désordres visuels
normosnsoriels et anormoensoriels, c’est-à-dire ceux qui ont une fonction
stéréoscopique de ceux qui n’ont au mieux qu’une union binoculaire exprimée par une amplitude de fusion de quelques degrés.
-Sur le plan moteur, la présence ou non d’une déviation des axes oculaires. Cette déviation est tropique si elle est permanente (en général absence de stéréoscopie) ou phorique si elle est intermittent (la stéréoscopie) est présente). Il n’a pas de corrélation entre l’importance des anomalies sensorielles et celle de la déviation.

Examen sous écran 

-Examen normal

Chaque œil doit rester immobile, qu’il soit fixant, masqué ou découvert (« lien magique »).
On parle :
D’orthophonie en cas d’immobilité des axes oculaires chez le sujet normosensoriel ;
D’orthotropie en cas d’immobilité apparente : 2 éventualités :
-soit l’orthotropie est synonyme d’orthophonie chez un sujet normosensoriel ;
-mais l’amblyope à fixation excentrique stable avec microstrabisme peut se présenter comme orthotropique ; dans ce dernier cas il y bien sur amblyopie, fixation excentrique aux tests musculaires et absence de vision binoculaire normale.
-En cas de déviation tropique évidente
L’œil fixant dominant est connu l’examen sous écran (ESE) permet de préciser les cinq degrés de dominance motrice :
Alternance vraie à la réouverture palpébrale quel que soit l’œil fixant auparavant ;
Toujours le même œil à la réouverture palpébrale quel que soit l’œil fixant auparavant ;
L’œil dominé fixant maintient sa fixation les deux yeux ouvert ;
La fixation bascule sur l’œil dominant les deux yeux ouverts ;
L’œil dominé ne peut pas prendre la fixation qui est erratique ou
nystagmique.

-L’ESE, combiné à l’examen de la fixation, suivra la progression d’un traitement d’amblyopie à l’âge préverbal.
-L’ESE note le spasme et la composante nystagmique latente d’une estropie, mesure objectivement les angles de déviation strabique par refixation (prismes ou synoptophore).
-En cas de déviation inapparente

Examen sous écran non dissociant avec vision simultanée.

Après occlusion d’un œil, on recherche un mouvement sur l’autre œil qui deviendra alors fixant (limite de perception d’un déplacement à l’œil nu : 1 à 2 dioptries [∆], soit 1° d’angle environ). si l’aitre œil reste immobile : sa fixation est centrée si bonne acuité, ou excentrique stable si amblyopie (recherche une réaction amblyopique à l’âge préverbal) ;
si l’autre œil bouge : il était non fixant donc dévié en tropie ?
si l’œil décaché bouge, donc répond la fixation, cet œil était dominant :
si l’autre œil effectue une version parallèle syncinétique : tropie ;
si l’autre œil effectue une version parallèle suivie d’une vergence compensatrice : phorie.