Bénéfice de l’échographie doppler dans le dépistage des complications vasculaires du TAVI transfémoral

Le remplacement valvulaire aortique par voie per cutanée (TAVI) est une procédure grandissante à l’échelle internationale, elle est devenue une excellente alternative à la chirurgie dans le traitement du rétrécissement aortique serré symptomatique chez les patients à haut risque chirurgical et désormais également à risque chirurgical intermédiaire et bas (1) (2) (3) (4) (5). Cependant les complications associées au TAVI restent fréquentes avec, au premier rang, les complications vasculaires, qui sont elles-mêmes potentiellement graves car associées à une augmentation de la morbidité et de la mortalité (6) (7) (8) (9). Néanmoins, l’évolution et l’optimisation de la procédure TAVI, notamment par la diminution de la taille des cathéters, a permis de diminuer l’incidence des complications vasculaires (10). Le dépistage systématique des complications vasculaires péri procédurales à la fin du TAVI est une étape importante de la procédure. En effet, lorsqu’une complication vasculaire est dépistée, elle pourra être traitée dans le même temps que le TAVI, en réalisant une conversion en procédure endovasculaire ou chirurgicale (11). Actuellement, l’examen de routine afin de dépister de façon systématique ces complications vasculaires per TAVI est l’artériographie rétrograde de l’aorte et des membres inférieurs en fin de procédure. Toutefois, c’est un examen invasif, qui nécessite l’injection de produit de contraste, l’exposition à des rayonnements ionisants et qui potentiellement allonge la durée de la procédure. De plus, l’utilisation majoritaire de la voie d’abord radiale, accessoire lors du TAVI transfémoral, est associée à un risque lié à la manipulation des cathéters. L’échographie Doppler de la voie d’abord fémorale a déjà montré son intérêt dans le dépistage des complications vasculaires après un cathétérisme artériel notamment fémoral (12) (13). Elle permet également de guider la ponction fémorale qui servira d’accès vasculaire du TAVI (14) (15) (16). Elle a l’avantage d’être non invasive, sans besoin d’injection de produit de contraste ni d’exposition à des rayonnements ionisants et avec une courbe d’apprentissage rapide. Cependant, son intérêt dans le dépistage systématique des complications vasculaires péri procédurales du TAVI transfémoral n’a jamais encore été étudié.

Échographie Doppler du scarpa, artériographie de l’aorte et des membres inférieurs

voie d’abord principale fémorale et pose du dispositif de fermeture per cutané (PROGLIDE), à réaliser d’abord un examen clinique du membre inférieur concerné (recherche de saignement, d’hématome, des pouls périphériques…) puis une échographie Doppler vasculaire du scarpa. L’échographie Doppler était réalisée par un appareil d’échographie de marque Philips iU22 avec utilisation d’une sonde linéaire ou incurvée, transducteur à ultrason de 5 MHz ; la sonde était recouverte d’une enveloppe stérile et de gel de transmission stérile. Plusieurs modes pouvaient être utilisés dont le mode 2D, Doppler couleur, Doppler continu et pulsé. L’examen devait balayer la zone du scarpa allant de l’artère iliaque commune jusqu’au début de l’artère fémorale superficielle et profonde. L’échographie Doppler était réalisée par l’opérateur principal du TAVI et relue dans le même temps par le second opérateur. L’échographie Doppler était jugée anormale lorsqu’elle retrouvait une sténose serrée (aliasing en Doppler couleur avec vitesse accélérée), une occlusion artérielle (arrêt net du flux), une dissection artérielle (flap endoluminal hyperéchogène avec présence de deux chenaux), une rupture artérielle (brèche vasculaire avec hématome circulant) ou une fistule artério-veineuse (communication entre artère et veine, flux très augmenté en Doppler pulsé veineux) (cf Tableau 1). Lorsque l’échographie Doppler était jugée anormale, il était systématiquement réalisé une artériographie de l’aorte et des membres inférieurs. Lorsque l’échographie Doppler était jugée normale, aucun autre examen n’était réalisé.

Artériographie de l’aorte et des membres inférieurs

Elle était réalisée après retrait de l’introducteur utilisé pour la voie d’abord principalefémorale et pose du dispositif de fermeture per cutané (PROGLIDE), et consistait à réaliser d’abord un examen clinique du membre inférieur concerné puis une artériographie rétrograde de l’aorte et du membre inférieur utilisé pour la voie d’abord principale. L’artériographie était réalisée grâce à un appareil de marque Philips Integris Allura Procédure System. La voie d’abord utilisée, appelée voie d’abord accessoire, était située soit en fémoral (controlatéral à la voie d’abord principale), soit en radial, et de taille de 4, 5 ou 6 French. Deux types de sondes, Pig Tail ou AL, pouvaient être utilisés et étaient amenés jusqu’au-dessus de la bifurcation aortique. Une première acquisition avec opacification d’environ 20 cc de produit de contraste permettait une visualisation de l’aorte abdominale jusqu’aux artères fémorales superficielle et profonde. Si besoin, une deuxième acquisition pouvait être réalisée, centrée sur une zone suspecte de complication vasculaire. L’artériographie était réalisée par l’opérateur principal du TAVI et relue dans le même temps par le second opérateur. L’artériographie était jugée anormale lorsqu’elle retrouvait une sténose serrée, une occlusion artérielle, une dissection artérielle, une rupture artérielle ou une fistule artério- veineuse.