CANAL LOMBAIRE ETROIT PAR KYSTE SYMPTOMATIQUE DU LIGAMENT JAUNE

La colonne vertébrale 

La colonne vertébrale ou rachis constitue avec le crâne le squelette axial postérieur. Elle s’articule en haut avec le crâne et en bas avec le bassin. C’est un empilement d’os articulés appelés vertèbres, séparés entre eux par un disque intervertébral (DIV). La colonne vertébrale est courbée dans le plan sagittal :  Deux courbures primaires concaves en avant appelées cyphoses au niveau des rachis thoracique et sacré ;  Deux courbures secondaires concaves en arrière appelées lordoses au niveau des rachis cervical et lombaire. La colonne vertébrale se divise en quatre segments. Les trois premiers représentent les éléments mobiles. Ainsi, on distingue de haut en bas : – le rachis cervical formé de 7 vertèbres – le rachis thoracique (ou dorsal) formé de 12 vertèbres sur lesquelles s’appuient les côtes – le rachis lombaire, formé de 5 vertèbres – le segment sacro-coccygien constitué du sacrum et du coccyx formé de vertèbres soudées (5 vertèbres pour le sacrum, et 4 ou 5 vertèbres pour le coccyx). 6 Figure 1 : Colonne vertébrale vue antérieure (à gauche) vue postérieure (au milieu) vue latérale gauche (à droite) [60] 7 II.2/ Le rachis lombaire [25, 39, 57, 52] Des deux impératifs qui gouvernent l’anatomie vertébrale, solidité et mobilité, c’est le premier qui domine au niveau lombaire, au détriment du second. Les cinq vertèbres lombaires, assez semblables les unes aux autres, sont en effet massives et peu mobiles.

Les structures vertébrales

Description de la vertèbre lombaire

Une vertèbre lombaire type est constituée par :  Le corps vertébral : qui est volumineux, à grand axe transversal, réniforme et à concavité postérieure.  Les pédicules : qui sont épais, à direction antéropostérieure, ou légèrement oblique en arrière et en dedans. Ils s’implantent sur la moitié supérieure de la face postéro latérale du corps vertébral. Ils diminuent de hauteur de L1 à L5.  Les lames : sont quadrilatères, épaisses, courtes, plus hautes que larges, obliques en bas et en dedans. Les lames de deux vertèbres adjacentes délimitent entre elle un espace fermé par les ligaments jaunes.  Les apophyses costiformes ou les apophyses transverses : s’implantent à l’union du pédicule et l’apophyse articulaire supérieure. Orientées transversalement, elles se dirigent en dehors, légèrement en haut et en arrière.  Les apophyses articulaires supérieures et inférieures : sont des lames osseuses épaisses, pratiquement verticales, situées à l’union des pédicules et des lames.  L’apophyse épineuse : massive, se dirige presque horizontalement vers l’arrière. 8 Figure 2 : Vue latérale d’une vertèbre lombaire [43] Figure 3 : Vue cavalière d’une vertèbre lombaire [43] En haut Arrière 

Le canal rachidien osseux 

Le canal rachidien central Il renferme le sac dural et présente généralement une forme arrondie ou ovalaire dans la région lombaire haute et un aspect triangulaire avec des angles arrondis au niveau de la charnière lombo-sacrée. Sa largeur augmente régulièrement de L1 à L5, son diamètre antéropostérieur diminue de haut en bas.  La paroi antérieure : constituée par le mur postérieur du corps vertébral et la face postérieure du disque intervertébral.  La paroi postérieure : faite par les lames et les apophyses articulaires.  La paroi latérale : formée par les pédicules.  Le canal radiculaire Il est défini comme la partie latérale du canal rachidien dans laquelle passe la racine depuis son émergence jusqu’au niveau du trou de conjugaison. Ce défilé extra dural et intra rachidien, situé entre le fourreau dural en dedans et l’orifice externe du trou de conjugaison en dehors, présente la forme d’un hémi cylindre creux.  Le trou de conjugaison (foramen intervertébral) C’est l’orifice situé sur les parois latérales du rachis, il est formé par la juxtaposition des échancrures supérieures et inférieures des pédicules des deux vertèbres sus et sous-jacentes. Chaque trou de conjugaison est ainsi limité :  en avant par le bord postérieur du disque intervertébral et la partie la plus externe de la face postérieure du corps vertébral.  en arrière par la face antérieure de l’apophyse articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente.  en bas par le bord supérieur du pédicule de la vertèbre sous-jacente presque rectiligne.  en haut par le bord inférieur très échancré du pédicule de la vertèbre sus-jacente. 10 Le trou de conjugaison livre passage au nerf rachidien correspondant, à des veines anastomosant les plexus veineux intra et extra-rachidiens, au nerf sinuvertébral et à l’artère radiculaire. Figure 4 : Vue postérieure des vertèbres L3 et L4 [60] Figure 5 : Vue latérale du rachis lombaire [60] Haut Droite Haut Avant

Les structures du segment mobile 

Le disque intervertébral (DIV)

Principal moyen d’union entre les vertèbres, le DIV est un fibrocartilage qui a une forme très variable correspondant à celle des plateaux vertébraux aux quels il adhère, ainsi qu’aux ligaments vertébraux antérieurs et postérieurs. Il est plus haut en avant qu’en arrière, contribuant ainsi à former la lordose lombaire physiologique Sa partie postérieure se présente selon trois modalités: plate, arrondie ou à angle rentrant. Son épaisseur varie de 10 à 15 mm et augmente de L1-L2 à L4-L5. Il est avasculaire à l’état normal, peu innervé et se compose de trois parties:  Le noyau central ou nucleus pulposus : Situé au centre du disque et dont les limites avec l’annulus fibrosus ne sont pas très nettes. C’est une matrice gélatineuse riche en eau (80%) et en protéoglycanes. Il est le plus souvent en position excentrique à l’union des 2/3 antérieur et du 1/3 postérieur, exceptionnellement en position centrale.  L’anneau fibreux ou l’annulus fibrosus : Il constitue la partie périphérique du DIV. Sa consistance est dure du fait d’une plus grande densité fibrillaire lui donnant ainsi une texture serrée. Il est fait de lamelles fibro-cartilagineuses concentriques dont les fibres sont obliques, inversées d’une lamelle à l’autre, ce qui assure leur glissement les unes par rapport aux autres, permettant ainsi au disque de résister aux sollicitations de traction, de compression ou de torsion. L’anneau fibreux est plus épais en avant et latéralement qu’au niveau de sa partie postérieure où il est cependant renforcé par le ligament vertébral commun postérieur.  La plaque cartilagineuse Une plaque cartilagineuse recouvre chaque plateau vertébral et donne insertion au disque. Elle est épaisse d’environ 1 mm, plus mince en son centre où 12 elle est perméable et sert de voie d’échange aux fluides entre l’os sous-chondral et le nucleus. Constituée de cartilage hyalin en regard du plateau vertébral, sa structure devient fibro-cartilagineuse en regard du disque en raison des fibrilles de l’anulus qui la traverse. Figure 6 : Disque intervertébral [60]

L’articulation zygo-apophysaire (fig 4 et7)

Ce sont les articulations synoviales situées entre les processus articulaires supérieures et inférieures de deux vertèbres adjacentes. Une capsule fine insérée sur les berges des facettes limite chaque articulation. Au niveau lombaire :  La membrane fibreuse de la capsule articulaire y est plus résistante, avec une synoviale moins étendue ;  les surfaces articulaires supérieures sont en forme de gouttières verticales orientées en arrière et médialement ;  les surfaces articulaires inférieures sont inversement conformées. Ainsi, cet emboîtement des surfaces articulaires limite la mobilité du rachis lombaire, avec comme principaux mouvements la flexion et l’extension.

Les ligaments intervertébraux

Ils complètent l’union des corps vertébraux et constituent des freins aux mouvements du segment mobile :  Le ligament vertébral commun antérieur ou ligament longitudinal antérieur: Il s’insère sur les faces antérieures et latérales des vertèbres, avec des expansions vers les trous de conjugaison et passe en pont au dessus des disques. Il stabilise le rachis lors des mouvements d’extension.  Le ligament vertébral commun postérieur ou ligament longitudinal postérieur: Fortement vascularisé et innervé, il adhère à la face postérieure du disque intervertébral au niveau duquel il s’élargit, et auquel il est étroitement uni. Il présente des expansions latérales qui peuvent s’unir aux expansions fibreuses postérieures du ligament vertébral commun antérieur. Cette configuration anatomique est telle qu’il existe des zones de faiblesse postéro-latérales, expliquant la plus grande fréquence des hernies postéro-latérales. Sa largeur diminue progressivement de haut en bas à l’étage lombaire. Il envoie également de petites extensions vers l’arrière, auxquelles s’attache le sac dural (connues sous le nom de ligaments de Hofmann).  Le ligament jaune : Il est épais, résistant et recouvre la face interne des lames et des apophyses articulaires. Il unit latéralement les lames des vertèbres adjacentes (tendu du bord inférieur de la lame sus-jacente au bord supérieur de la lame sous-jacente), il ferme en arrière le canal vertébral. Le ligament jaune doit son nom à sa richesse en fibres élastiques (80 % contre 20 % de collagène). Son élasticité lui permet de rester tendu en flexion lombaire (mais il ne peut la limiter). C’est le principal stabilisateur de la flexion lombaire.Les ligaments inter-épineux et sus-épineux : C’est l’élément d’union entre les apophyses épineuses. Le ligament interépineux prolonge vers l’arrière le ligament jaune. Les fibres élastiques disparaissent au profit de fibres collagène. Le ligament inter-épineux s’épaissit à son bord postérieur formant le ligament sus-épineux tendu au sommet des apophyses épineuses. Le complexe ligamentaire sert en arrière de point d’ancrage vertébral au fascia thoraco-lombaire. La mise en tension de ce dernier entraîne un alignement des épineuses et une stabilisation lombaire.  Autres ligaments lombaires  Les ligaments inter-transversaires sont tendus d’un tubercule accessoire à l’autre.  Le ligament mamillo-accessoire relie le tubercule accessoire au tubercule mamillaire.  Le ligament ilio-lombaire relie l’extrémité de la transverse de L5 et parfois de L4, dont il prolonge la direction au versant ventral de la crête iliaque. Il joue un rôle important dans la stabilité de la charnière lombo-sacrée, en particulier en limitant la latéro-flexion. 

Les muscles para vertébraux 

Le groupe antérieur : représenté par le muscle psoas qui a une action lordosante sur le segment lombaire et fléchi le tronc.  Le groupe moyen : surtout le muscle carré des lombes situé latéralement et qui intervient dans l’inclinaison latérale du rachis.  Le groupe postérieur : comprend les muscles spinaux qui sont extenseurs du rachis.  Le multifidus (anciennement transversaire épineux) et l’érecteur du rachis (erector spinae) 

Le contenu du canal rachidien

L’espace épidural

L’espace épidural ou extradural est l’espace de glissement compris entre le sac dural et les parois du canal vertébral. Il est surtout large en arrière, car il adhère en avant au ligament longitudinal postérieur. Il contient de la graisse en quantité variable, des vaisseaux, notamment des plexus veineux. L’espace épidural contient également des artérioles à destinée radiculaire, médullaire, et corporéale. On mentionnera également la présence des terminaisons du nerf sinu-vertébral ; nerf sensitif essentiel du canal vertébral [53].

Les enveloppes méningées

A l’intérieur du canal rachidien la moelle épinière est entourée par trois enveloppes conjonctives avec respectivement de l’extérieur vers l’intérieur : la pachyméninge ou dure mère, la leptoméninge ou arachnoïde, et la pie mère. Elles entourent la moelle épinière jusqu’à la deuxième vertèbre lombaire, puis en-dessous, les différentes racines nerveuses de la queue de cheval. La pie-mère est nourricière et l’arachnoïde est une enveloppe séreuse. La dure-mère, protectrice, occupe toute la surface du canal vertébral ; Elle se termine en cul de sac à hauteur de la deuxième vertèbre sacrée et émet de chaque côté des prolongements qui engainent les racines des nerfs spinaux jusqu’au niveau du trou de conjugaison. 17

Les racines de la queue de cheval

La moelle épinière n’est en rapport avec le rachis lombaire qu’au niveau des deux premières vertèbres :  L1 répond à la partie basse du renflement lombaire qui donne naissance à la dernière paire des racines lombaires et aux deux premières paires sacrées.  L2 répond au cône terminal, d’où naissent les trois dernières paires sacrées et le nerf coccygien. Au-delà, les trois dernières vertèbres lombaires ne sont plus en rapport avec la moelle mais avec le filum terminal, vestige médullaire qui traverse tout le canal jusqu’au coccyx, entouré des racines de la queue de cheval c’est-à-dire les racines L2 à S5 plus la paire de racines coccygiennes. Chaque racine abandonne au fur et à mesure la portion latérale du fourreau dural et dans sa gaine durale, se dirige dans le canal radiculaire vers le trou de conjugaison correspondant. Pendant son trajet, on décrit à la racine deux portions :  Une portion intradurale : où elle chemine parmi les racines de la queue de cheval jusqu’à sa sortie de la dure-mère. La racine L5 sort derrière la face postérieure du disque L4-L5, la racine S1 au bord supérieur du disque L5-S1.  Une portion extradurale : longue de 2 cm, se subdivise en 3 segments  Le segment rétro-discal: constitue le défilé interdiscoligamentaire. C’est à ce niveau que les racines sont sujettes à des compressions.  Le segment pédiculaire: à ce niveau, la racine est située entre le corps vertébral en avant, le pédicule en dehors et l’articulaire supérieure en arrière.  Le segment foraminal: à ce niveau la racine présente le ganglion spinal. Seule la partie supérieure du foramen est en contact avec la 18 racine. La partie inférieure ne renferme que la graisse et les anastomoses veineuses. Ces racines assurent l’innervation motrice et sensitive des membres inférieurs, du périnée et des organes génitaux.