Chez quels traumatisés sévères est-il indispensable de réaliser une radiographie du bassin en salle d’accueil des urgences vitales

Introduction

La France structure progressivement ses réseaux régionaux de traumatologie pour accueillir dans des filières dédiées les traumatisés sévères (TS) répondant aux critères de Vittel . Les centres de traumatologie (CT) recevant ces patients sont classés en trois niveaux selon leurs capacités d’accueil. Les CT de niveau 1, niveau le plus élevé, disposent d’un plateau technique complet et d’une équipe pluridisciplinaire entrainée, et sont dédiés en priorité à la prise en charge des patients les plus graves. En salle d’accueil des urgences vitales (SAUV), la stratégie diagnostique et thérapeutique est centrée sur les détresses vitales et notamment les hémorragies pour permettre la réalisation ciblée de gestes d’urgence notamment d’hémostase. Les recommandations françaises et européennes préconisent un bilan d’imagerie initial associant une radiographie du thorax et du bassin ainsi qu’une FAST-échographie. A l’issue de cette prise en charge initiale, les patients stables ou stabilisés par la réanimation sont orientés vers le scanner corps entier (SCE) qui est l’examen de référence en traumatologie grave pour réaliser un bilan lésionnel. A l‘inverse, les patients instables sur le plan hémodynamique sont adressés directement vers le bloc opératoire ou la salle de radiologie interventionnelle pour la réalisation d’une hémostase d’urgence. Ainsi, chez ces patients instables, le point d’appel hémorragique doit donc être objectivé dès la SAUV grâce à l’examen clinique et aux 3 examens d’imagerie initiaux [5]. La réalisation systématique d’une radiographie du bassin (RB) est actuellement remise en cause du fait du faible nombre de traumatisés sévères qui ne vont pas au SCE en sortie de SAUV. Réalisée quelques dizaines de minutes après l’admission en SAUV, il est en effet bien établi que la tomodensitométrie pelvienne est un examen nettement plus performant que la radiographie du bassin pour le diagnostic des fractures pelviennes . Chez les patients orientés vers le SCE immédiatement après la SAUV, la réalisation de cette radiographie en SAUV ne modifie pas la prise en charge initiale et engendre une irradiation et un coût 6 potentiellement inutiles. Nous avons fait l’hypothèse que la RB était utile uniquement chez les patients instables non orientés vers le SCE après la SAUV mais vers le bloc opératoire ou la salle de radiologie interventionnelle. L’objectif de cette étude était de rechercher les paramètres prédictifs d’instabilité permettant de décider dès les toutes premières minutes en SAUV de la réalisation d’une RB. 4. Patients et méthodes : a. Méthodologie de l’étude : Il s’agit d’une étude observationnelle monocentrique rétrospective réalisée à l’Hôpital d’Instruction des Armées (HIA) Sainte-Anne à Toulon (Var) qui est un CT de niveau I . Elle a été conduite à partir du registre des traumatisés sévères de l’hôpital de janvier 2010 à décembre 2015. Ce registre bénéficie d’une déclaration auprès de la Commission Nationale Informatique et Liberté sous le numéro MR-001, N°1578624V0. Chaque TS accueilli en SAUV était classé parmi trois catégories pré-hospitalières (Figure 1) : patient instable (groupe 1), patient critique (groupe 2), ou patient potentiellement grave (groupe 3). En SAUV, il bénéficiait systématiquement de la réalisation d’une radiographie du bassin et du thorax, d’une Fast-échographie ainsi que d’un bilan sanguin. Du fait du temps nécessaire à l’obtention du résultat de ces deux radiographies, celles-ci étaient réalisées dès l’entrée du patient en SAUV. A l’issue de la prise en charge initiale, le trauma leader décidait de l’orientation du patient selon son état hémodynamique : SCE ou geste d’hémostase d’emblée (bloc opératoire ou embolisation) avant toute imagerie complémentaire.

Les critères d’inclusion étaient : les patients adultes, victimes d’un traumatisme fermé, ayant eu une RB en SAUV, et accueillis à l’HIA Sainte Anne durant cette période de 6 ans. Les critères d’exclusion étaient : les patients mineurs, les traumatismes pénétrants, les patients arrivant en SAUV en arrêt cardio-respiratoire, les transferts secondaires, les dossiers incomplets 8 ou inexploitables, les patients n’ayant pas bénéficié de RB. Le comité d’éthique et des expérimentations cliniques de l’HIA a donné un avis favorable pour la conduite de cette étude le 8 avril 2017.

Objectifs et critères de jugement 

 L’objectif de l’étude était de déterminer les facteurs prédictifs d’instabilité hémodynamique en SAUV contre-indiquant la réalisation initiale du SCE et permettant ainsi de justifier la rentabilité diagnostique d’un RB. Les paramètres suivants ont été recueillis : sexe, âge, mécanisme lésionnel, catégorisation préhospitalière, constantes pré-hospitalières et à l’entrée en SAUV : score de Glasgow, pression artérielle systolique (PAS), et saturation pulsée en oxygène (SpO2), ainsi que l’intubation, le remplissage vasculaire, la mise sous vasopresseurs, la lactatémie, la présence d’une fracture du bassin à la radiographie, la présence d’un épanchement intra-péritonéal à la FAST-échographie, l’orientation des patients à l’issue de la prise en charge initiale (au scanner, au bloc opératoire ou à l’artériographie), les scores Mechanism, Glasgow and Arterial Pressure (MGAP), Injurity Severity Score (ISS) ainsi que les critères de Vittel. Les patients inclus étaient analysés en fonction de leur orientation à l’issue de la prise en charge initiale en SAUV : un groupe « SCE » et un groupe « hémostase d’emblée ».