Cours échec apparent de la chloroquine, tutoriel & guide de travaux pratiques en pdf.

Nombre de cas et répartition

• Nombre de cas
Pour une période de l’étude de trois mois qui va du 1er janvier 2005 au 31 mars 2005, c’est-à-dire en 3 mois, 479 cas de paludisme ont été enregistrés chez les enfants âgés de 0 à 5 ans dans la ville de Brickaville.
Il faut rappeler que Brickaville se trouve dans une zone de paludisme dite « stable », et la période d’étude correspond à la saison chaude et humide pendant laquelle la fréquence du paludisme est élevée.
• Répartition selon les tranches d’âge
– toutes les tranches d’âge sont concernées par le paludisme ;
– mais sont concernées plus particulièrement les tranches d’âge suivantes :
* 24 à 35 mois : 24% des cas
* 6 à 11 mois : 19,4%
* 12 à 23 mois : 19%
– les enfants âgés de moins de 6 mois sont moins concernés, probablement à cause du degré d’immunité transmis par la mère ;
– les enfants plus âgés, notamment ceux qui sont âgés de plus de 24 mois, sont beaucoup plus exposés probablement aux piqûres des moustiques vecteurs du paludisme.
• Selon le sexe
Les enfants du sexe féminin représentent 43,4% des cas de paludisme. Ceci peut s’expliquer également par une exposition plus importante des garçons aux piqûres des moustiques vecteurs du paludisme.
• Selon le domicile
Selon nos résultats, dans 38,4% des cas, les enfants malades du paludisme habitent en dehors de Brickaville.
Ces derniers viennent surtout des communes rurales suivantes :
– Ambila Lemaitso,
– Fetraomby,
– Lohariandava,
– Vohitranivona,
– Anivorano.
On peut dire que les habitants de ces communes ont une accessibilité géographique plus facile pour venir à Brickaville par rapport aux autres. En effet, ils peuvent joindre le chef de district :
– par la route (Ambila Lemaitso, Vohitranivona) ;
– par voie fluviale (Anivorano, Fetraomby) ;
– par voie ferrée ou fluviale (Lohariandava).
Malgré l’existence d’un centre de santé de base au niveau de ces communes rurales, une partie des habitants préfère donc venir à Brickaville pour se soigner. Ce comportement peut s’expliquer par des ruptures de stock fréquentes en médicaments essentiels dans les formations sanitaires de base au niveau rural, et par l’existence par contre d’un éventail de médicaments plus large à Brickaville. Les médicaments sont moins chers à Brickaville par rapport aux prix affichés au niveau des CSB2 ruraux qui ajoutent le coût du transport et des médicaments abîmés au coût de vente des produits pharmaceutiques.
Le voyage peut également s’expliquer par le degré de gravité de la maladie présentée.
• Le traitement initial
– Au CSB2 de Brickaville, la chloroquine est utilisée en première intention pour le traitement du paludisme dans 61,2% des cas chez l’enfant. Ce traitement à dose standard de 25 mg/Kg en 3 jours est souvent utilisé au moins pour deux raisons : la chloroquine ne coûte pas cher d’une part, et d’autre part, elle est recommandée par le Ministère de la Santé et du Planning Familial pour le traitement présomptif du paludisme en l’absence d’informations biologiques.
– La quinine est utilisée comme traitement initial dans 36,3% des cas. Ceci peut s’expliquer par la gravité de la maladie :
* malade qui vomit,
* malade qui convulse,
* malade qui présente une température supérieure à 39°C avec obnubilation…
Mais ceci peut également être dû à la décision du prescripteur qui préfère utiliser la quinine.
• Les autres antipaludéens sont utilisés dans 2,5% des cas. En général, ce groupe de prescription s’explique à Madagascar :
– par l’état du malade : (allergie aux antipaludéens habituels) ;
– par une demande du malade.

Reconsultation, changement de prescription

Sur 479 cas de paludisme qui ont reçu un traitement initial :
• 76 sont revenus parmi ceux qui ont reçu la chloroquine en première intention ;
• 13 sont revenus consulter parmi ceux qui ont reçu la quinine en première intention ;
• 1 seul cas a été revu parmi ceux qui ont reçu d’autres antipaludéens.
Les malades qui sont revenus en reconsultation n’ont pas été guéris de façon satisfaisante par le traitement initial ou présentent une aggravation.

Echec apparent de la chloroquine

• Pour les 76 cas qui ont reçu initialement la chloroquine, le changement de prescription introduit la quinine injectable. La notion de résistance à la chloroquine estimée à un taux de 25,9% (76 échecs constatés sur 293 cas traités) ne peut être confirmé qu’après guérison sous quinine (en l’absence de résistance à la quinine), ou en procédant à une évaluation in vitro de la chimiosensibilité.
L’échec de la chloroquine peut provenir d’autres raisons :
– non observance ;
– vomissement des malades ;
– dose insuffisante.

Echec apparent de la quinine

• Sur 174 cas traités initialement à la quinine, 13 cas sont vus en reconsultation. Une résistance à la quinine étant peu probable, le changement de prescription qui s’oriente vers le traitement d’une autre maladie à rechercher s’impose.
• La plupart des malades sont d’ailleurs hospitalisés.

Echec des autres antipaludéens

La reconsultation qui concerne un malade faisant partie de ceux qui ont eu un traitement initial des antipaludéens autres que la chloroquine et la quinine s’explique par une amélioration jugée trop lente de l’état du malade.

Principaux problèmes

Les principaux problèmes posés sur la prise en charge du paludisme de l’enfant à Brickaville peuvent être visualisés à travers le graphique de monitorage de la figure n° 14.
• Au niveau de l’accessibilité aux antipaludéens
En effet, sur 479 prescriptions initiales (479 ordonnances prescrites), 35 ordonnances, c’est-à-dire, 7,3% n’ont pas été servies. Ceci peut vouloir dire :
– que le malade n’a pas les moyens financiers (ses parents) de se procurer les antipaludéens prescrits ;
– que les parents n’ont pas voulu suivre le traitement prescrit : ce qui est quand même peu probable.
• Au niveau de l’efficacité du traitement initial
– En effet, les traitements donnés au CSB2 en première intention, ont échoué dans 18,8% des cas.
Ces 2 niveaux de problèmes principaux ont été détectés par les 2 goulots d’étranglement de la figure n° 14.

SUGGESTIONS

Afin d’améliorer la prise en charge du paludisme de l’enfant à Brickaville, nous avons émis des suggestions portant sur 3 points principaux :
• la tarification des services ;
• l’assurance maladie autofinancée ;
• l’utilisation d’un guide pour le diagnostic et le traitement du paludisme.

La tarification des services

La tarification des services peut contribuer à rendre le système de santé efficace, équitable et viable. Les dépenses de santé supportées par les particuliers comptent pour plus de 40% des dépenses totales de santé en Afrique, pendant que les dépenses de l’Etat qui sont largement financées par les taxes sur les importations et l’impôt sur les revenus comptent pour environ 27% (24)(25)(26). Une grande partie du financement des bailleurs de fonds sert à climenter les budgets d’équipement ou de développement plutôt qu’à aider au financement des dépenses d’exploitation courantes telles que salaires, médicaments et entretien.
Ceci souligne l’importance de réorienter la collecte et la rétention des recettes à des niveaux très bas des prestations sanitaires (au niveau des formations sanitaires de base).
Une tarification des médicaments essentiels au prix de revient constitue un avantage :
– ceci rend les médicaments plus accessibles à la population (la participation financière des usagers qui prend une marge de 35% aboutit à un coût qui sort souvent de la capacité financière de la majorité) ;
– ceci permet de reconstituer les stocks de médicaments et d’assurer leur transport ;
– ceci permet également de réorienter l’allocation des ressources publiques vues au financement des services préventifs destinés au grand public comme la lutte contre des épidémies comme le SIDA, ou le financement des services de vaccination ;
– ceci permet enfin de réorienter des ressources vers l’aide aux populations qui n’ont pas d’accès financiers aux médicaments (prise en charge par l’Etat des indigents « vrais ») (figure n° 15).
Ce système de tarification peut permettre de résoudre le premier goulot d’étranglement portant sur les problèmes d’accessibilité aux médicaments.