ENREGISTREMENT DU RYTHME CARDIAQUE FOETAL (MONITORING) EN SALLE DE
TRAVAIL

  Intérêt de la surveillance pendant le travail 

L’enregistrement et l’interprétation du rythme cardiaque fœtal (RCF) sont les éléments clés de la surveillance fœtale pendant le travail. L’intérêt de cette surveillance est de dépister ou de diagnostiquer une altération sévère de l’oxygénation fœtale qui peut générer des lésions cérébrales et des séquelles neuromotrices, voire un décès périnatal 

Historique du monitorage du rythme cardiaque fœtal 

L’auscultation cardiaque fœtale remonte au début du XIXe siècle et son rythme a toujours fait l’objet d’une évaluation poussée. 1818 : Mayor de Genève décrit les bruits du cœur fœtal. 1821 : Kergaradec utilise le stéthoscope de Laennec. 1833 : Kennedy publie un ouvrage à Dublin parlant de souffrance fœtale en cas de ralentissement après la contraction. 1893 : Winkel propose des critères de souffrance fœtale en cas de bradycardie Apport du rythme cardiaque fœtal (monitoring) en salle de travail Mémoire de DES Gynécologie-Obstétrique présenté par Dr Fatou MBAYE-2014 Page 4 inférieure à 120 et de tachycardie supérieure à 160. 1908 : Début de la phonocardiographie fœtale avec Hofbauer et Weiss. 1931 : Henley utilise le matériel de sonorisation du cinéma. 1967 : Hammacher et Hewlett-Packard™ produisent le premier monitoring. 1906 : Cremer capte l’ECG fœtal par voie abdominale suivi en 1942 par Ward. 1956 : Sureau développe l’ECG par voie utérine. 1966 : Caldeyro Barcia développent l’électrode de scalp. 1966 : Bishop applique au fœtus l’utilisation du signal Doppler (1842). 1967 : Hon et Quilligan classent les anomalies du RCF avec Caldeyro-Barcia au Vème Congrès de Gynécologie et d’Obstétrique. Depuis 30 ans, de nombreux travaux ont permis de mieux comprendre la physiologie du rythme cardiaque fœtal (RCF) et sa pathologie. L’étude du RCF reste actuellement la méthode la plus utilisée pour évaluer le bien-être fœtal.

 Appareils 

Il n’existe aucune étude ni articles généraux ou recommandations dans la littérature comparant la performance diagnostique des différents appareils de cardiotocographie. On retrouve simplement un accord consensuel sur le fait que les cardiotocographes nécessitent un entretien régulier et la formation des professionnels à sa manipulation favorise son utilisation [1]. Les progrès récents de la technologie ont permis le développement de nouveaux appareils de cardiotocographie utilisant le principe de télémétrie : les capteurs transabdominaux ne sont pas reliés par fils à l’appareil, ils transmettent à distance les signaux du RCF et de la tocométrie permettant la déambulation de la femme en travail [1,7,10]. Autre technologie d’apparition récente : les centrales de surveillance. Elles permettent l’affichage sur un même écran d’ordinateur de tous les tracés de RCF réalisés dans les différentes salles d’accouchement d’un même bloc obstétrical en Apport du rythme cardiaque fœtal (monitoring) en salle de travail Mémoire de DES Gynécologie-Obstétrique présenté par Dr Fatou MBAYE-2014 Page 5 temps réel. Elles peuvent être équipées d’alarmes en cas de perte du signal ou de décélérations, et permettent une surveillance à distance du RCF [5]. Le moniteur Team Duo, d’origine Oxford / Sonicaid, est caractérisé, en plus des paramètres classiques d’un cardiotocographe, par la possibilité de surveillance de la variabilité à court terme du RCF (VCT). Cette analyse de VCT repose sur la base de données rapportées par les Professeurs Dawes et Redman, riche de plus de 70 000 tracés. Pour le RCF, le Team Duo utilise un capteur à US, de fréquence 1,5 MHz. En cas de surveillance d’une grossesse gémellaire, un deuxième capteur est utilisé ; il possède une fréquence de 2 MHz. Ce moniteur fœtal permet la surveillance de la motilité fœtale et possède un câble marqueur d’événements (en standard). Une particularité est sa capacité de pouvoir mémoriser jusqu’à six heures de tracés et d’imprimer a posteriori, avec éventuellement une vitesse rapide d’impression. Son alimentation est en 220 volts ; son poids est de 6 kg environ. Pour compléter cette surveillance ante partum, il est possible d’équiper le Team Duo d’un système de télémétrie ; dans ce cas, c’est le matériel Rimkus.

Rappels sur les bases ultrasonographiques de l’ERCF 

La fréquence cardiaque est calculée d’après la systole cardiaque. Le son émis peut être perçu par l’auscultation, les ultrasons par effet Doppler ou l’électrocardiogramme. La technique la plus utilisée est l’ultrasonographie : un faisceau d’US est envoyé sur les structures cardiaques en mouvement, ce qui entraîne une modification de fréquence des US réfléchis et un signal sonore peut être émis et enregistré. Chaque intervalle de temps entre 2 battements (période) est mesuré et converti en fréquence (oscillations en battement/minute). Le plus souvent, l’enregistrement est réalisé par capteur externe. Il peut également se faire par capteur interne. Dans ce cas, une électrode à double spires ou à une spire est fixée sur le scalp fœtal ; le signal utilisé est l’onde R du tracé QRS. 

ANALYSE DU RYTHME CARDIAQUE FOETAL 

L’étude du RCF est un moyen de surveillance fœtale de très grande sensibilité puisque, face à un RCF normal, il est pratiquement possible d’exclure une asphyxie fœtale. Cependant, la survenue d’anomalies peut aussi bien témoigner d’un phénomène d’adaptation physiologique que d’une asphyxie. Pour réaliser une analyse efficace du RCF, il est donc important, de connaître les différents mécanismes physiopathologiques de sa régulation, et que ses utilisateurs soient formés à son interprétation selon des définitions et une classification consensuelles du RCF. 

Conditions d’utilisation de la cardiotocographie

 Pour pouvoir analyser d’une manière optimale le rythme cardiaque fœtal, il est primordial de s’appuyer sur un enregistrement de qualité du RCF et des contractions utérines. Les contractions utérines doivent être correctement visualisées et le tracé du RCF ne doit pas comporter de perte de signal ou de confusion avec le rythme cardiaque maternel. Pour cette raison, il ne faut pas hésiter, lorsque la situation le nécessite, à utiliser une électrode de scalp ou un capteur de tocométrie interne à la place des capteurs transabdominaux 

Caractéristiques des tracés 

Les recommandations pour la pratique clinique du RCOG datant de 2007 indiquent que chaque appareil de cardiotocographie doit être réglé régulièrement afin d’avoir un affichage correct de la date et de l’heure. Il recommande également que sur chaque tracé de RCF soient annotés le nom de la mère, tous les événements per partum pouvant affecter le RCF, la signature et la conclusion de chaque membre de l’équipe ayant donné son avis sur l’interprétation du RCF. L’heure et le mode de naissance doivent être précisés à la fin du tracé et signé Apport du rythme cardiaque fœtal (monitoring) en salle de travail Mémoire de DES Gynécologie-Obstétrique présenté par Dr Fatou MBAYE-2014 Page 7 par le professionnel. Enfin, chaque tracé doit être conservé avec le dossier médical maternel 

 L’axe des ordonnées du tracé correspond au nombre de battements par minute. L’échelle a, en général, une résolution de 20 bpm par centimètre et débute de 50 jusqu’à 210 bpm selon des recommandations anglaises [1]. L’axe des abscisses correspond à l’échelle temporelle. La vitesse de déroulement du tracé peut être modifiée sur chaque appareil par un simple réglage. Elle peut être lente, de 1 cm/mn, ou plus rapide, de 2 à 5 cm/mn permettant une lecture plus précise du tracé mais ayant pour inconvénient une forte consommation de papier. Aux États-Unis et pour le groupe FIGO, la vitesse recommandée pour la surveillance du travail est de 3cm/mn, alors qu’en Angleterre les recommandations du RCOG sont de 1 cm/mn. En France, la vitesse majoritairement utilisée est de 1cm/mn mais certains établissements utilisent également 3cm/mn. A ce jour, il n’existe aucune étude évaluant l’influence de la vitesse de défilement du tracé sur l’interprétation du RCF, et des discussions persistent à ce sujet ; mais, il est recommandé d’éviter le changement de vitesse au cours du travail ou au sein d’un même service .