Profils épidémiologique, clinique, biologique
et évolutif de la TBMR

La Tuberculose, connue depuis l’antiquité, est une maladie infectieuse contagieuse, endémo épidémique dans nos régions, à transmission interhumaine essentiellement avec un tropisme pulmonaire. Elle demeure la plus fréquente des maladies infectieuses due à un germe spécifique : Mycobacterium tuberculosis, encore appelé bacille de Koch (BK). La tuberculose est un fléau à la fois médical, social et économique à l’échelle mondiale. On estime que sur les 6,2 milliards d’habitants de la planète, 2 milliards sont déjà infectés par le bacille tuberculeux. L’incidence annuelle de la tuberculose, toutes formes confondues, est estimée à 8,8 millions de cas dont près de 4 millions sont des localisations pulmonaires hautement contagieuses. On estime à près de 2 millions, le nombre de décès par tuberculose chaque année. La lutte efficace contre la pandémie tuberculeuse fait face à de nouveaux défis que sont la tuberculose multirésistante et la co-infection TB/VIH. La tuberculose multirésistante constitue un problème de santé publique majeur au niveau mondial avec 650 000 cas estimés en 2011 selon l’OMS. A l’instar des autres pays, le Sénégal fait face à l’émergence des formes résistantes aux molécules majeures de première ligne que sont la rifampicine et l’isoniazide. En effet, l’enquête de résistance menée dans notre pays en 2006 faisait état d’un taux de multi résistance de 1,4% chez les nouveaux cas et de 16,9% chez les patients en retraitement. Si pendant longtemps le traitement des malades a été limité par le coût élevé des médicaments, le pays a pu grâce à l’aide de ses partenaires mettre en place un dispositif de prise en charge des 16 patients. A cet effet, un traitement ambulatoire avec un régime standardisé, a été adopté pour mieux faciliter aux patients l’accès au paquet de soins. Ainsi depuis juillet 2010 la prise en charge des cas a démarré en ambulatoire dans certains centres de santé du pays. Dans ce travail, nous nous proposons :  De présenter une description épidémiologique, clinique, bactériologique, et évolutive des patients TBMR mis sous traitement au Sénégal durant les deux premières années de la prise en charge (2010 – 2011) ;  De formuler des recommandations pour une amélioration de la prise en charge des patients. 

DEFINITIONS 

La pharmaco résistance de la tuberculose résulte de la sélection de mutants résistants dans la population bactérienne, suite à l’élimination des bacilles pharmaco sensibles par les médicaments antituberculeux. Le problème est fortement exacerbé par des traitements inadéquats, comme une monothérapie directe ou indirecte, c’est-à-dire la prise d’un seul antituberculeux ou de plusieurs médicaments à des concentrations trop faibles. Les bacilles pharmaco sensibles sont rapidement éliminés et les mutants résistants peuvent ensuite se multiplier. Mycobacterium tuberculosis a la capacité de muter de façon spontanée, lente mais continue, pour donner naissance à des organismes mutants résistants. Ce phénomène naturel est déterminé par la génétique et varie d’un médicament à l’autre. La probabilité d’une résistance spontanée à un médicament antituberculeux de première ligne est la suivante [1] : – Isoniazide : 1 sur 106 divisions cellulaires – Rifampicine : 1 sur 109 divisions cellulaires – Streptomycine : 1 sur 106 divisions cellulaires – Éthambutol : 1 sur 105 divisions cellulaires – Pyrazinamide : 1 sur 105 divisions cellulaires. La tuberculose est curable avec les antituberculeux de première ligne disponible dans la majorité des cas cependant M.tuberculosis peux être résistant à une ou plusieurs de ces molécules. Le traitement de la TBMR est plus complexe et nécessite plus de temps et plus de moyens avec des molécules qui ont le plus souvent beaucoup d’effets secondaires . La classification des résistances peut se faire selon le profil de résistance ou selon le mode résistance. Ainsi on distingue :  Selon le mode de résistance :  Résistance primaire : nouveaux cas de TBMR jamais traités par antituberculeux.  Résistance secondaire : cas de TBMR qui a déjà été traité au moins pendant 1 mois par un antituberculeux.  Selon le profil de résistance : Quatre différentes catégories de pharmacorésistance ont été définies :  Monorésistance : résistance à un seul antituberculeux ;  Polyrésistance : résistance à plus d’un antituberculeux, mais pas à la fois à l’isoniazide et à la rifampicine ;  Multirésistance : résistance au moins à l’isoniazide et à la rifampicine ;  Ultrarésistance : en plus d’une multirésistance, résistance à une fluoroquinolone, quelle qu’elle soit, et à au moins un des trois médicaments de deuxième ligne injectables (capréomycine, kanamycine et amikacine) [1]. Une souche de M. tuberculosis résistante au moins à l’isoniazide et à la rifampicine est qualifiée de TBMR, qu’elle présente ou non une résistance à d’autres médicaments. L’isoniazide et la rifampicine sont les deux médicaments antituberculeux bactéricides disponibles les plus puissants. 

EPIDEMIOLOGIE 

Dans le monde

 Un constat s’impose aujourd’hui : malgré l’existence de mesures spécifiques efficaces, telle que la chimiothérapie antituberculeuse et la vaccination au Bacille de Calmette et Guérin (BCG), la tuberculose ne cesse de progresser dans le monde. Pour exemple, en Afrique du Sud, l’incidence de la tuberculose a été multipliée par 4 au cours des 20 dernières années. L’infection à VIH est la première cause de cette augmentation d’incidence et de perte de contrôle de la tuberculose au cours des années 1985 – 2005 [3]. Selon le rapport mondial de l’OMS 2012 on distingue dans le monde en 2011, 65000 cas de tuberculose. La répartition des cas de tuberculose dans le monde est inégale. Plus de 95% des cas et plus de 98% des décès par tuberculose sont notifiés dans les pays d’Afrique, d’Asie et d’Amérique Latine. L’Afrique Sub-saharienne qui représentait en 2011, 11% de la population mondiale, a notifié cette même année 24% des cas de tuberculose, toutes formes confondues et 26% des cas de tuberculose pulmonaire contagieuse. Cette pathologie affecte essentiellement la tranche active de la population âgée de 14 – 45 ans. L’apparition d’une résistance aux antituberculeux et, en particulier, de Tuberculose à bacilles multi résistants (TBMR), est devenue un problème de santé publique majeur dans plusieurs pays et un obstacle à l’efficacité de la lutte antituberculeuse dans le monde. Près d’un demimillion de cas de TBMR apparaissent chaque année en raison de l’insuffisance des investissements dans les activités fondamentales de lutte antituberculeuse, de la mauvaise gestion des réserves et de la 21 qualité des antituberculeux, du traitement inadéquat des patients atteints de TB et de la transmission de la maladie dans les lieux de soins regroupes. L’identification et la multiplication de la TBMR et plus récemment de la tuberculose ultrarésistante globalement sont devenues un obstacle à l’objectif du Millénaire pour le développement et de ceux fixés par le partenariat Halte à la tuberculose de réduire considérablement le poids mondial de la tuberculose d’ici 2050 [4]. En 2012 une surveillance active de la tuberculose multi résistante dans le monde a démontré que globalement 3.7% (2.1 – 5.2%) de nouveaux cas et 20% (13 – 26%) de retraitement sont suspect de TBMR dont 310 000 cas de TB pulmonaires en 2011. Plus de 60% de cas ont été diagnostiques en Inde, la Chine et la fédération russe. La tuberculose multi résistante atteint des proportions inquiétantes dans certaines parties du monde notamment dans les régions de l’Europe de l’est et en Asie central avec entre 9 et 32% de nouveaux cas de TBMR et plus de 50% d’antécédents de TB. Figure 1 : Répartition de la TBMR dans le monde [5] Des progrès ont été réalisés dans la détection et le traitement des cas de TBMR ces deux dernières années près de 60 000 cas de TBMR ont été notifies en 2011 par l’OMS spécialement en Europe de l’est et en Afrique du sud. Le nombre de cas reporte par les 27 pays les plus affectes a presque doublé entre 2009 et 2011. Près de 84,000 cas de TBMR ont été signales par l’OMS dans le monde en 2012 

En Afrique Dans de nombreuses régions, comme l’Afrique, on ignore l’ampleur de la pharmaco résistance et la prise en charge des patients atteints de TBMR est absente ou inadéquate dans la plupart des pays à ressources limitées. L’OMS estime que le nombre de cas de TBMR en Afrique en 2008, vraisemblablement sous-estime était de 69 000 et que l’Afrique sub-saharienne représente environ 14% des nouveaux de TBMR dans le monde [7]. 23 Figure 2 : Répartition de la TBMR en Afrique 

Au Sénégal Au Sénégal, la tuberculose sévit de manière endémique. Son incidence est estimée à 136 pour 100000 habitants toutes formes confondues (112-162). En 2012, le nombre de cas toutes formes confondues était de 12810 dont 8448 nouveaux cas TPM+ enregistrés soit un taux de détection est de 69%