Les fractures trochantériennes sont l’apanage des sujets âgés, survenues après un traumatisme de faible énergie [1, 2]. Elles peuvent laisser des graves conséquences fonctionnelles chez les patients qui sont jeunes et actifs.
Une étude épidémiologique Malagasy concernant la fracture du fémur proximal a retrouvé une incidence moyenne de 7,44/100 000 habitants en 2003 [3]. En France, elle est estimée à 100/100 000 habitants en 1994, soit 60 000 cas par an [4]. Cette prévalence pourrait atteindre 143 000 fractures par an d’ici 2050 [5]. Ces fractures trochantériennes représentent une cause de morbidité et de mortalité élevée chez les personnes âgées. Mais elles peuvent mettre en jeu le pronostic fonctionnel à tout âge. De ce fait, elles représentent un réel problème de santé publique dans le monde [6]. Leur ostéosynthèse nécessite des plateaux techniques et des matériels d’ostéosynthèse adéquats qui permettent une approche moins invasive (foyer fermé) et une mise en charge précoce. Enfin, le manque de moyen financier pour la famille des patients rend encore plus difficile la prise en charge de ces fractures trochantériennes.
RAPPELS ANATOMIQUES
L’extrémité supérieure du fémur
Description
L’extrémité supérieure du fémur est la partie supérieure du fémur, constituée par : une tête fémorale, un col fémoral, une région trochantérienne constituée par le massif trochantérien et la région sous trochantérienne .
La région trochantérienne est une zone extra-articulaire de l’extrémité supérieure du fémur, délimitée en :
✔ Haut
Par une ligne oblique passant par la base d’implantation du col du fémur, juste en dedans de la fossette digitale des crêtes inter-trochantériennes antérieure et postérieure et le long du bord supérieur du petit trochanter.
✔ Bas
Par une ligne horizontale passant à l’endroit où la diaphyse s’élargit pour soutenir le massif trochantérien, c’est-à-dire 2,5cm au dessous du bord inférieur du petit trochanter.
L’axe de l’ensemble de la tête fémorale et du col fémoral forme avec la diaphyse fémorale un angle ouvert en dedans de 130° plus ou moins 5° .
Morphologie externe de l’extrémité supérieure du fémur
La tête fémorale
C’est une saillie arrondie formant les 2/3 d’une sphère de 20 à 25 mm de diamètre. La tête fémorale est revêtue d’un cartilage hyalin, creusée dans sa partie postéroinférieure d’une fossette ovalaire extra articulaire : c’est la fossette du ligament rond. Elle est rattachée au massif trochantérien et à la diaphyse par le col fémoral .
Le col fémoral
Le col fémoral est aplati d’avant en arrière, son axe forme avec l’axe de la diaphyse fémorale dans le plan frontal un angle ouvert en dedans de 130° plus ou moins 5° dit angle d’inclinaison ou angle cervico-diaphysaire et dans le plan horizontal avec l’axe des condyles fémoraux un angle ouvert vers l’avant de 15° plus ou moins 8° dit angle d’antéversion du col fémoral. La connaissance de ces angles est nécessaire pour le traitement chirurgical d’une fracture de la région trochantérienne surtout dans les pays en voie de développement comme le notre par l’absence des plateaux techniques adéquats comme l’amplificateur de brillance et l’ancillaire spécifique pour la réalisation d’une ostéosynthèse par abord mini-invasif .
Le massif trochantérien
Le massif trochantérien est formé par le grand et le petit trochanter qui sont reliés en avant et en arrière par les deux lignes intertrochantériques .
Le grand trochanter
Le grand trochanter est un massif quadrangulaire surmontant le fût diaphysaire, il présente à décrire quatre bords et deux faces :
➥ Face externe
C’est une face superficielle, convexe, facilement perceptible sous la peau, c’est le prolongement de la face externe de la diaphyse fémorale et croisée par la crête du muscle moyen fessier qui est oblique en bas et en avant. De part et d’autre de cette crête s’étalent à l’état frais deux bourses séreuse celle du moyen fessier en haut, du grand fessier en bas.
➥ Face interne
C’est une face rugueuse, se continuant avec le col. Leur jonction est marquée par une profonde dépression, c’est la fossette trochantérique ou fossette digitale où viennent s’insérer l’obturateur externe, l’obturateur interne et les muscles jumeaux.
➥ Bord supérieur
C’est un bord qui est nettement individualisé, présentant une facette ovalaire pour l’insertion du muscle pyramidal.
➥ Bord inférieur
Le bord inferieur se confond en bas avec la partie supérieure de la diaphyse et présente une crête rugueuse pour l’insertion du vaste externe, crête qui constitue un repère chirurgical classique.
➥ Bord antérieur
C’est un bord très épais, donne insertion au petit fessier.
➥ Bord postérieur
Le bord postérieur se continue en bas par la crête intertrochantérienne postérieure donnant insertion au carré crural.
Le petit trochanter
C’est un petit tubercule sensiblement conique situé à la partie supérieure et interne du bord inférieur du col fémoral qui donne insertion au tendon du muscle psoas iliaque. Il est formé par la convergence à son niveau de trois racines: le bord inférieur du col, la ligne intertrochantérique postérieure et la crête du pectiné .
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Rappel anatomique
I.1 L’extrémité supérieure du fémur
I.1.1 Description
I.1.2 Morphologie externe de l’extrémité supérieure du fémur
I.1.2.1 La tête fémorale
I.1.2.2 Le col fémoral
I.1.2.3 Le massif trochantérien
I.1.2.3.1 Le grand trochanter
I.1.2.3.2 Le petit trochanter
I.1.2.4 Les lignes inter-trochantériennes
I.1.2.5 Le col chirurgical
I.1.2.6 La région sous trochantérienne
I.1.3 Architecture interne de l’extrémité supérieure du fémur
I.1.3.1 L’éventail de sustension
I.1.3.2 Le pilier interne
I.1.3.3 Le pilier externe
I.1.3.4 Les travées cervico-trochantériennes
I.1.4 Vascularisation et innervation de l’extrémité supérieure du fémur
I.1.4.1 La vascularisation artérielle
I.1.4.2 La vascularisation veineuse
I.1.4.3 La vascularisation lymphatique
I.1.4.4 L’innervation
I.1.5 Rapport de l’extrémité supérieure du fémur
I.2 Anatomie fonctionnelle de la hanche
I.2.1 Flexion et extension
I.2.2 Adduction et abduction
I.2.3 Rotations interne et externe
II. Les fractures trochantériennes
II.1 Définition
II.2 Etiologies des fractures trochantériennes
II.3 Anatomie pathologie
II.3.1 Les traits de fracture
II.3.1.1 Trait cervico-trochantérien
II.3.1.2 Trait per-trochantérien
II.3.1.3 Trait inter-trochantérien
II.3.1.4 Trait sous trochantérien
II.3.1.5 trait trochantéro-diaphysaire
II.3.2 Le déplacement de la fracture
II.4 Classification des fractures trochantériennes
II.5 Examens clinique et paraclinique
II.5.1 A l’interrogatoire
II.5.2 A l’examen physique
II.5.3 Les examens paracliniques
II.5.3.1 Radiographie de la hanche
II.5.3.2 Les Autres examens paracliniques
II.6 Traitement
II.6.1 Les buts de traitement
II.6.2 Moyens
II.6.2.1 Traitement médical
II.6.2.2 Traitement chirurgical
II.6.3 Les différents types de matériel d’ostéosynthèse
II.6.4 Description, Indications et contre indications
II.6.4.1 Le clou gamma
II.6.4.2 Le clou Veronail*
II.6.4.3 Le clou d’Ender
II.6.4.4 Le clou plaque monobloc
II.6.4.5 La plaque LCP pour fémur proximal et plaque DCP large
II.6.4.6 La vis plaque dynamique à compression (DHS*)
II.7 Evolution
II.7.1 Moyen d’évaluation
II.7.1.1 Evaluation clinique
II.7.1.2 Evaluation de la qualité de réduction
II.7.2 Evolution favorable
II.7.3 Les complications
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. MÉTHODES
I.1 Cadre de l’étude
I.2 Type d’étude
I.3 Période d’étude
I.4 Durée d’étude
I.5 Outil de collecte de données
I.6 Population d’étude
I.7 Sélection des dossiers
I.7.1 Critère d’inclusion
I.7.2 Critère de non inclusion
I.7.3 Critère d’exclusion
I.8 Variables étudiés
I.8.1 L’âge
I.8.2 Le genre
I.8.3 La circonstance de traumatisme
I.8.4 Le type et stabilité de la fracture
I.8.5 Le délai de l’intervention chirurgicale
I.8.6 Le taux de l’hémoglobine de départ
I.8.7 Le type d’anesthésie
I.8.8 Le type de matériel d’ostéosynthèse posé
I.8.9 La perte sanguine au cours de l’ostéosynthèse
I.8.10 La transfusion sanguine
I.8.11 La qualité de réduction de la fracture
I.8.12 La durée de l’opération
I.8.13 La durée d’hospitalisation
I.8.14 Les complications
I.8.15 Les résultats fonctionnels de la hanche
I.8.16 Mortalité des patients
I.9 Méthode de prise en charge des fractures trochantériennes
I.9.1 Traitement médical
I.9.2 Traitement d’attente
I.9.3 Les bilans préopératoires
I.9.4 Traitement chirurgical
I.9.5 Les soins postopératoires
I.9.6 Rééducation fonctionnelle et mise en charge
I.9.7 Méthode d’évaluation fonctionnelle de la hanche
I.10 Méthode de collecte des données
I.11 Limite de l’étude
I.12 Considération éthique
II. RÉSULTATS
II.1 Age
II.2 Genre
II.3 Circonstance du traumatisme
II.4 Type et stabilité de la fracture
II.5 Délai d’intervention chirurgicale
II.6 Taux d’hémoglobine de départ
II.7 Type d’anesthésie
II.8 Type de matériel d’ostéosynthèse posé
II.9 Perte sanguine au cours de l’ostéosynthèse
II.10 tranfusion sanguine
II.11 Qualité de reduction de la fracture
II.12 Durée de l’opération
II.13 Durée d’hospitalisation
II.13.1 Complications précoces
II.13.2 Complications secondaires et tardives
II.14 Résultats fonctionnels de la hanche
II.15 Évolution et mortalité des patients
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. L’âge
II. Le genre
III. Les circonstances de traumatisme des fractures trochantériennes
IV. Le type et la stabilité des fractures trochantériennes
V. Délai d’intervention des fractures trochantériennes
VI. Hémoglobine de départ et transfusion sanguine
VII. L’ostéosynthèse des fractures trochantériennes et perte sanguine 60
VIII. Type d’anesthésie utilisé au cours de l’ostéosynthèse des fractures trochantériennes
IX. Type de matériel d’ostéosynthèse posé au cours de l’ostéosynthèse des fractures trochantériennes
X. La qualité de réduction de la fracture après ostéosynthèse
XI. Durée de l’opération des fractures trochantériennes
XII. Complication de l’ostéosynthèse des fractures trochantériennes
XII.1 Complications précoces
XII.2 Complications secondaires et tardives
XIII. Durée d’hospitalisation et fracture trochantérienne
XIV. Le résultat fonctionnel des patients au recul moyen de 15,6 mois
XV. Mortalité des patients
XVI. Proposition de protocole de prise en charge
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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