Dans l’histoire de la médecine interne, l’année 1866 a été marquée par la découverte de la périartérite noueuse par Kussmaul et Maier et la maladie a porté leurs noms (1). Depuis cette année, le syndrome de Churg et Strauss, la granulomatose de Wegener ainsi que la polyangéite microscopique ont été décrits comme des formes cliniques de cette maladie (2). Dans les années 1990, la polyangéite microscopique a été individualisée de la maladie de Kussmaul et Maier par Wholwill, puis, elle a été redéfinie par Davson et al. pour obtenir un cadre nosologique indépendant, du fait de son aspect clinique, biologique, histologique et immunologique bien différents de la maladie mère (3). La polyangéite microscopique ou micropolyangéite (MPA) est une vascularite nécrosante systémique primitive. Elle est caractérisée par l’atteinte des vaisseaux de petit calibre : les artérioles, les capillaires et les veinules (4). La réalité sur sa prévalence n’a pas encore été bien précisée par la plupart des grandes études .
GÉNÉRALITÉS
GÉNÉRALITÉS SUR LES MALADIES SYSTÉMIQUES
Les maladies systémiques sont des affections qui atteignent l’organisme de façon diffuse. Elles seraient caractérisées par des lésions d’un système (le système vasculaire, par exemple), ou d’un tissu (particulièrement le tissu conjonctif), et de tous les organes contenant ce tissu (7) (8). Les maladies systémiques sont classées selon leur mécanisme étiopathogénique. On distingue trois grandes classes :
✔ Les maladies systémiques liées à une pathologie infectieuse, les principaux germes en cause sont :
– les bactéries, l’endocardite bactérienne est l’exemple type ;
– les virus, dont l’infection par le virus de l’hépatite C, l’infection par le VIH.
✔ Les maladies systémiques liées à une maladie de surcharge ou à une maladie métabolique, citons :
– l’amylose, qui est une maladie caractérisée par un dépôt extracellulaire anormal de protéines de faible poids moléculaire qui sont les protéines amyloïdes ;
– l’hémochromatose, liée à une surcharge en fer dans l’organisme ;
– la maladie de Wilson, maladie secondaire à une surcharge en cuivre ;
– les porphyries, un groupe de maladies caractérisées par une anomalie de synthèse de l’hème.
✔ Les maladies systémiques liées à une perturbation du système immunitaire, plus précisément, les maladies auto immunes. On distingue :
– les connectivites par atteinte prédominante des tissus conjonctifs, représentées par le syndrome de Gougerot et Sjögren, le lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde, la sclérodermie, la dermatomyosite, la polymyosite…
– les vascularites ou les lésions inflammatoires atteignant les vaisseaux. La MPA fait partie de ce groupe de maladie.
CLASSIFICATIONS DES VASCULARITES
La classification des vascularites ne fait pas l’unanimité, il n’y a pas encore jusqu’à maintenant une classification retenue mondialement. Trois ont été proposées, qui en fait ne sont pas contradictoires, mais plutôt, complémentaires :
– la classification des vascularites selon la nomenclature de Chapel Hill en 1994 ;
– la classification des vascularites proposée par Lie en 1994 ;
– la classification des vascularites proposée par Noël en 2000 .
La classification des vascularites selon la nomenclature de Chapel Hill en 1994
Cette classification associe cliniciens et anatomopathologistes, elle tient compte de la taille des vaisseaux concernés. On distingue :
✔ Les vascularites des vaisseaux de gros calibre (le terme vaisseaux de gros calibre correspond à l’aorte et ses plus grosses branches de division) :
– Artérite à cellules géantes ou maladie de Horton.
– Artérite de Takayasu.
✔ Vascularites des vaisseaux de moyen calibre (les vaisseaux de moyen calibre sont les principales artères viscérales : artères rénales ; hépatiques ; coronaires et mésentériques) :
– Périartérite noueuse.
– Maladie de Kawasaki.
✔ Vascularites des vaisseaux de petit calibre (les vaisseaux de petit calibre correspondent aux veinules, capillaires, artérioles et aux artères intraparenchymateuses distales qui se connectent avec les artérioles) :
– Granulomatose de Wegener.
– Syndrome de Churg et Strauss.
– Polyangéite microscopique.
– Purpura rhumatoïde.
– Cryoglobulinémie mixte essentielle.
La classification des vascularites proposée par Lie en 1994
Cette classification penche plus sur le mécanisme étiologique, elle tient compte néanmoins du calibre des vaisseaux concernés.
✔ Vascularites primitives :
– Intéressant les vaisseaux de gros, moyen et petit calibres :
– maladie de Takayasu (aortite primaire et non spécifique) ;
– artérite à cellules géantes (maladie d Horton) ;
– artérite granulomateuse du système nerveux central.
– Intéressant surtout les vaisseaux de moyen et de petits calibres :
– périartérite noueuse ;
– syndrome de Churg et Strauss ;
– granulomatose de Wegener.
– Intéressant surtout les petits vaisseaux :
– polyangéite microscopique ;
– purpura rhumatoïde ;
– vascularites leucocytoclasiques cutanées.
– Autres vascularites primitives :
– maladie de Buerger ;
– syndrome de Cogan ;
– syndrome de Kawasaki.
✔ Vascularites secondaires :
– angéites infectieuses ;
– vascularites des connectivites ;
– angéites médicamenteuses ;
– cryoglobulinémie mixte essentielle ou liée au virus de l’hépatite C ;
– vascularite des affections malignes ;
– déficits en complément ;
– vascularite du transplant.
✔ Affections simulant une vascularite :
– coarctation et autres malformations aortiques ;
– syndrome des antiphospholipides ;
– embolies de cholestérol ;
– ergotisme ;
– neurofibromatose ;
– embolies du myxome de l’oreillette ;
– maladie d’Ehlers-Danlos ;
– calcification artérielle idiopathique.
ÉTIOPATHOGÉNIE DE LA MPA
La véritable cause de la MPA reste jusqu’à maintenant inconnue. Les mécanismes les plus évoqués sont de nature immunologique. Avec la granulomatose de Wegener et le syndrome de Churg et Strauss, la MPA fait partie des vascularites systémiques associées aux ANCA (6). Les ANCA constituent une nouvelle famille d’auto anticorps dirigés contre des antigènes du cytoplasme des polynucléaires neutrophiles, cellules clés du processus inflammatoire au cours des vascularites.
Plusieurs enzymes lysosomiales, contenues dans les granulations primaires et secondaires des polynucléaires neutrophiles, ont été identifiées comme les cibles des ANCA. Les deux principaux antigènes connus sont la protéinase 3 (PR3) et la myéloperoxydase (MPO). Elles sont contenues dans les granulations primaires des polynucléaires neutrophiles et des monocytes. La PR3 est l’antigène reconnu par la majorité des c-ANCA (ce sont les ANCA qui donnent une fluorescence cytoplasmique des polynucléaires à l’examen à l’immunofluorescence). La MPO est l’antigène reconnu par la majorité des p-ANCA (les p-ANCA sont des ANCA qui donnent une fluorescence périnucléaire des polynucléaires à l’immunofluorescence). Un faible pourcentage de p-ANCA peut réagir avec d’autres constituants des granules primaires (élastase, cathepsine G) ou des granules secondaires (lactoferrine).
L’interaction des ANCA avec les polynucléaires neutrophiles favorise l’activation et la dégranulation de ces derniers, facilitant ainsi leur adhésion aux cellules endothéliale et la lyse de ces cellules cibles. Mais la seule présence des ANCA ne semble pas suffisante pour générer une activation des polynucléaires neutrophiles dont l’intensité puisse induire des lésions de vascularite. L’intervention d’autres facteurs semble nécessaire, parmis ceux-ci, les cytokines jouent un rôle particulier. Globalement, les polynucléaires sont préalablement stimulés par le Tumor Necrosis Factor alpha (TNFα) si bien que l’activation des polynucléaires par les ANCA sera considerablement amplifiée. Plusieurs études ont démontré une translocation de la PR3 et de la MPO vers la surface des polynucléaires neutrophiles.
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