En chirurgie il y a deux choses d’importance égale : bien poser l’indication et réaliser au mieux l’intervention afin que les suites en soient simple et si possible, la patiente guérie(1). L’hystérectomie est une intervention chirurgicale qui consiste à enlever en partie ou en totalité l’utérus (2). Actuellement, c’est l’intervention qui se pratique le plus après le curetage chez la femme en dehors de la grossesse. Les voies d’abord sont abdominale, vaginale et coelioscopique. Les indications sont nombreuses. La mise en œuvre des méthodes thérapeutiques a largement contribué à diminuer les complications de cette intervention.
L’hystérectomie peut être totale ou laisser le col de l’utérus en place (hystérectomie subtotale). Elle peut être isolée ou associée avec l’ablation d’organes voisins (ovaires et trompes). La première rapportée dans l’histoire de la Médecine remonte à plus de 22 siècles, soit à 200 ans avant Jésus Christ, mais ce n’est qu’au 15ème siècle que cette intervention est décrite et enseignée notamment par RécamierCzerny et Freund .
RAPPELS DE CONNAISANCE SUR L’UTERUS
Anatomie
a) Description
L’utérus est un organe musculaire creux, destiné essentiellement au développement de la grossesse. Il est unique, médian, de forme grossièrement triangulaire arrondie, d’une hauteur de 6 à 8 cm en dehors de la grossesse. Les dimensions :
– Longueur : 6,5 cm
– Largeur : 4 cm
– Epaisseur : 2 cm .
On distingue :
➤ en haut : le corps, triangulaire avec :
• Un bord supérieur horizontal, le fond utérin ;
• 2 angles latéraux, les cornes utérines, où s’abouchent les deux trompes ;
• Un angle inférieur prolongé par le col ;
➤ en bas : le col, épais s’ouvrant dans le vagin entre le corps et le col, une portion un peu rétrécie appelée isthme.
b) Constitution
➤ La paroi de l’utérus est essentiellement constituée par une épaisse couche musculaire, formée de fibres musculaires lisses.
➤ A l’extérieur cette paroi est tapissée par le péritoine
➤ A l’intérieur de la cavité la paroi musculaire est tapissée par une muqueuse appelée endomètre .
Cette muqueuse comprend :
– un épithélium cylindrique avec de nombreuses glandes
– un tissu conjonctif de soutien, le chorion, riche en vaisseaux .
c) Situation
L’utérus est situé dans le petit bassin, au milieu de l’excavation. Il est antéversé, c’est-à-dire, incliné en avant dans son ensemble et antéfléchi, c’est-à-dire, que le corps est plus incliné que le col et forme avec lui un angle ouvert en avant.
L’utérus est maintenu en place par différents ligaments :
● en avant : les ligaments ronds allant de chaque côté des cormes utérines au pubis
● en arrière : les ligaments utéro-sacrés, tendus de l’isthme utérin au sacrum
● latéralement : les paramètres, formations de tissu fibreux solide, qui accompagnent l’artère utérine et fixent, de chaque côté le col à la paroi latérale du pelvis
● Ligaments larges : ce sont de simples replis de péritoine tendus de chaque côté de
● l’utérus, de la trompe et du ligament rond au paramètre et au fond du pelvis .
d) Rapports
L’utérus est en rapport avec différents organes qui l’entourent :
▶ en avant : la vessie
▶ en arrière : le rectum
▶ en haut la masse des anses intestinales surtout le colon sigmoïde
▶ latéralement :
– la trompe implantée de chaque côté sur la corne utérine. Elle fait communiquer la cavité utérine avec la grande cavité péritonéale
– plus loin : l’ovaire contre la paroi
▶ en bas : le vagin, canal large faisant communiquer la cavité utérine avec l’extérieur. La paroi du vagin s’attache sur le col utérin au dessus de l’orifice de celui-ci. Le vagin limite donc autour du col des culs de sac : antérieur, postérieur (douglas) et latéraux.
Histologie
La paroi utérine, épaisse d’environ un centimètre, se divise en trois parties .De dehors en dedans, on trouve la tunique séreuse ou péritonéale, la tunique musculaire, la plus importante, elle-même faite de deux couches longitudinales séparées par une couche circulaire, et la tunique muqueuse ou endomètre. Cette dernière sous la dépendance des fluctuations hormonales du cycle mensuel, est en constant remaniement. Elle est transformée en « caduque » durant la grossesse.
LES HYSTERECTOMIES
Définition
L’hystérectomie consiste à faire l’ablation de l’utérus.
Historique
La première hystérectomie vaginale aurait été pratiquée par Soranus à Ephèse il y a plus de dix sept siècle. Aux XVI ème et XVII ème siècles plusieurs manuscrits rapportent des hystérectomies vaginales (Berangarius da capri à bologue en 1507).
C’est en 1813 que Langerbek fit, avec succès la première hystérectomie vaginale pour un cancer du col.
En 1825 le même auteur fit la première hystérectomie abdominale pour un cancer du col, mais faite en 7 minutes elle n’empêche pas la mort à la patiente quelques heures après.
En 1829 Récamier réalise à Paris la première hystérectomie vaginale avec ligature des artères utérines.
En 1864 en France, Koeberclé décrit la ligature en masse du pédicule utérin autour de l’isthme avec hystérectomie subtotale.
En 1853, aux USA Burnhamm réussit la première hystérectomie totale par voie abdominale
En 1889 Stimpson puis Kelly (1891) décrivent procédés avec ligature élective des pédicules .
Un peu plus de 100 ans plus tard, l’hystérectomie est l’opération la plus répandue après la césarienne.
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